{ "diagnostico": [ { "codigos": [ { "codigo": "R51", "sistema": "http://hl7.org/fhir/sid/icd-10" } ], "status_clinico": "active" } ], "expressoes": [ { "descricao": "Sexo do paciente, calculado a partir da pergunta correspondente", "identificador": "def__sex__portuguese_label", "valor": "masculino" }, { "descricao": "Idade do paciente, calculada a partir da data de nascimento", "identificador": "def__age", "valor": 51 }, { "descricao": "Verdadeiro quando o sexo é feminino", "identificador": "def__female", "valor": false }, { "descricao": "Gatilho do ranking (peso 2 na sugestão)", "identificador": "def__protocol__trigger__headache_diagnosis_code", "valor": false }, { "descricao": "Gatilho do ranking (peso 1.5 na sugestão)", "identificador": "def__protocol__trigger__headache", "valor": false }, { "descricao": "Gatilho do ranking (peso 1 na sugestão)", "identificador": "def__protocol__trigger__main_symptom__sudden_onset", "valor": false }, { "descricao": "Gatilho do ranking (peso 1.5 na sugestão)", "identificador": "def__protocol__trigger__headache__worst_of_life", "valor": false }, { "descricao": "Gatilho do ranking (peso 0.5 na sugestão)", "identificador": "def__protocol__trigger__headache__change_in_usual_pattern", "valor": false }, { "descricao": "Gatilho do ranking (peso 0.5 na sugestão)", "identificador": "def__protocol__trigger__vomiting", "valor": false }, { "descricao": "Gatilho do ranking (peso 0.5 na sugestão)", "identificador": "def__protocol__trigger__photophobia", "valor": false }, { "descricao": "Gatilho do ranking (peso 1 na sugestão)", "identificador": "def__protocol__trigger__headache_triage", "valor": false }, { "descricao": "Quantos gatilhos do ranking estão presentes", "identificador": "def__protocol__trigger__count", "valor": 0 }, { "descricao": "Ativa o protocolo (mesma regra de hoje, pelos gatilhos)", "identificador": "def__protocol__activation", "valor": false }, { "descricao": "Perigo (mesma regra de hoje, pelos gatilhos)", "identificador": "def__protocol__danger", "valor": false }, { "descricao": "Peso 2 do gatilho headache_diagnosis_code", "identificador": "calc__protocol__suggestion__part__headache_diagnosis_code", "valor": 0 }, { "descricao": "Peso 1.5 do gatilho headache", "identificador": "calc__protocol__suggestion__part__headache", "valor": 0 }, { "descricao": "Peso 1 do gatilho main_symptom__sudden_onset", "identificador": "calc__protocol__suggestion__part__main_symptom__sudden_onset", "valor": 0 }, { "descricao": "Peso 1.5 do gatilho headache__worst_of_life", "identificador": "calc__protocol__suggestion__part__headache__worst_of_life", "valor": 0 }, { "descricao": "Peso 0.5 do gatilho headache__change_in_usual_pattern", "identificador": "calc__protocol__suggestion__part__headache__change_in_usual_pattern", "valor": 0 }, { "descricao": "Peso 0.5 do gatilho vomiting", "identificador": "calc__protocol__suggestion__part__vomiting", "valor": 0 }, { "descricao": "Peso 0.5 do gatilho photophobia", "identificador": "calc__protocol__suggestion__part__photophobia", "valor": 0 }, { "descricao": "Peso 1 do gatilho headache_triage", "identificador": "calc__protocol__suggestion__part__headache_triage", "valor": 0 }, { "descricao": "Pontuação que ordena os protocolos sugeridos: soma das partes", "identificador": "calc__protocol__suggestion", "valor": 0 }, { "descricao": "O protocolo é sugerido e entra no ranking", "identificador": "applicability__protocol__suggestion", "valor": false }, { "descricao": "O protocolo é obrigatório (no futuro abre sozinho)", "identificador": "applicability__protocol__mandatory", "valor": false }, { "descricao": "Rótulo do protocolo no vocabulário do padrão", "identificador": "def__protocol__type", "valor": "sindromico" }, { "descricao": "Ponte para o nome que o Go lê hoje (parser.go:132-135): def__protocol__activation", "identificador": "calc_protocol_activation", "valor": false }, { "descricao": "Ponte para o nome que o Go lê hoje (parser.go:132-135): calc__protocol__suggestion", "identificador": "calc_protocol_suggestion", "valor": 0 }, { "descricao": "Ponte para o nome que o Go lê hoje (parser.go:132-135): def__protocol__danger", "identificador": "calc_protocol_danger", "valor": false }, { "descricao": "Ponte para o nome que o Go lê hoje (parser.go:132-135): def__protocol__type", "identificador": "class_protocol_risk", "valor": "sindromico" }, { "descricao": "Devolve verdadeiro quando o prontuário traz início súbito ou pior cefaleia da vida (nível forte: liga o alarme mesmo com \"nenhum sinal\" marcado). Equivale a 'inicio_subito' em headache_alarm_signs. Fonte: padrão do Gui (perguntas de prontuário ocultas, Loom 05/10/2026) e recalibração de 08/10/2026 (QA/DIFF_CEFALEIA_PS_v0.8.4_v0.9.0.md).", "identificador": "def__alarm_sudden_onset", "valor": false }, { "descricao": "Devolve verdadeiro quando o prontuário traz mudança do padrão da dor (nível fraco: só conta se o médico não marcou \"nenhum sinal de alarme\"). Equivale a 'mudanca_padrao' em headache_alarm_signs. Fonte: padrão do Gui (perguntas de prontuário ocultas, Loom 05/10/2026) e recalibração de 08/10/2026 (QA/DIFF_CEFALEIA_PS_v0.8.4_v0.9.0.md).", "identificador": "def__alarm_change_in_pattern", "valor": false }, { "descricao": "Devolve verdadeiro quando o prontuário traz déficit neurológico focal, convulsão ou alteração do nível de consciência (nível forte). Equivale a 'deficit_neurologico' em headache_alarm_signs. Fonte: padrão do Gui (perguntas de prontuário ocultas, Loom 05/10/2026) e recalibração de 08/10/2026 (QA/DIFF_CEFALEIA_PS_v0.8.4_v0.9.0.md).", "identificador": "def__alarm_neurological_deficit", "valor": false }, { "descricao": "Devolve verdadeiro quando o prontuário traz TC de crânio com hemorragia subaracnóidea; tira o \"imagem normal\". Equivale a head_ct_result = tc_alterada. Fonte: padrão do Gui (perguntas de prontuário ocultas, Loom 05/10/2026) e recalibração de 08/10/2026 (QA/DIFF_CEFALEIA_PS_v0.8.4_v0.9.0.md).", "identificador": "def__computed_tomography_head_subarachnoid_hemorrhage", "valor": false }, { "descricao": "Devolve verdadeiro quando o prontuário traz sinal de alarme forte — red flag ou dado objetivo: início súbito ou pior dor da vida, déficit neurológico, convulsão, confusão, rigidez de nuca, papiledema, gestação ou puerpério, TCE recente, HIV, imunossupressão, TC com hemorragia subaracnóidea. Liga o alarme mesmo com \"nenhum sinal\" marcado. Fonte: padrão do Gui (perguntas de prontuário ocultas, Loom 05/10/2026) e recalibração de 08/10/2026 (QA/DIFF_CEFALEIA_PS_v0.8.4_v0.9.0.md).", "identificador": "def__alarm_strong__from__record", "valor": false }, { "descricao": "Devolve verdadeiro quando o prontuário traz sinal de alarme fraco — mudança de padrão, febre relatada ou aferida, piora com esforço, relação com a postura, rinorreia purulenta, anticoncepcional. Só conta se o médico não marcou \"nenhum sinal de alarme\" (o médico vence). Fonte: padrão do Gui (perguntas de prontuário ocultas, Loom 05/10/2026) e recalibração de 08/10/2026 (QA/DIFF_CEFALEIA_PS_v0.8.4_v0.9.0.md).", "identificador": "def__alarm_weak__from__record", "valor": false }, { "descricao": "Devolve verdadeiro quando algum sinal de alarme chegou pelo prontuário: os fortes sempre; os fracos se o médico não marcou \"nenhum sinal de alarme\"; neoplasia (o prontuário não diz se é ativa) se o médico não marcou \"nada digno de nota\" nas comorbidities_medical_history. Entra em def_headache_alarm_signs. Fonte: padrão do Gui (perguntas de prontuário ocultas, Loom 05/10/2026) e recalibração de 08/10/2026 (QA/DIFF_CEFALEIA_PS_v0.8.4_v0.9.0.md).", "identificador": "def__alarm__from__record", "valor": false }, { "descricao": "Devolve verdadeiro quando há sinal de alarme (SNOOP4) — marcado na ficha (sinais de alarme ou comorbidade de alarme: neoplasia ativa, imunossupressão, HIV, TCE recente; gestação ou cefaleia com início após os 50 anos, em perguntas próprias) ou vindo do prontuário (def_alarm_from_record). Decide a rota de cefaleia secundária, antes do tipo de dor. Fonte: fluxograma institucional de cefaleia no PS (Câmara Técnica 07/08/2025) e ajustes da rede Américas (01/10 e 07/10/2026).", "identificador": "def__headache_alarm_signs", "valor": false }, { "descricao": "Devolve verdadeiro quando TC de crânio, AngioTC de crânio e AngioTC cervical vieram sem alterações e o prontuário não traz hemorragia subaracnóidea. Fonte: fluxograma institucional de cefaleia no PS (Câmara Técnica 07/08/2025) e ajustes da rede Américas (01/10 e 07/10/2026).", "identificador": "def__neuroimaging_normal", "valor": false }, { "descricao": "Devolve verdadeiro quando o prontuário traz achado que a ficha já usa para barrar a alta após neuroimagem: déficit neurológico, rigidez de nuca, papiledema, HIV, imunossupressão (fortes); febre ou relação com a postura (fracos, se o médico não marcou \"nenhum sinal de alarme\"). Entra em flow_discharge_after_neuroimaging. Fonte: padrão do Gui (perguntas de prontuário ocultas, Loom 05/10/2026) e recalibração de 08/10/2026 (QA/DIFF_CEFALEIA_PS_v0.8.4_v0.9.0.md).", "identificador": "def__alarm_blocks_discharge", "valor": false }, { "descricao": "Devolve verdadeiro quando a dor na chegada (pain_score_arrival, 0 a 10) é até 4 — corte da alta direta do consultório (rede 07/10). Sem nota, devolve falso. Fonte: alinhamento com a rede Américas (01/10 e 07/10/2026; FEEDBACK_SAO_LUCAS, cefaleia, proposições 1 e 2).", "identificador": "def__mild_pain_arrival", "valor": true }, { "descricao": "Devolve verdadeiro quando a dor na reavaliação de 1 hora caiu pelo menos 50% em relação à dor da chegada (pain_score_arrival) E o paciente tolera medicação oral (sem náuseas/vômitos fora de controle). Decide alta × segundo ciclo e entra na alta após neuroimagem. Fonte: alinhamento com a rede Américas (01/10 e 07/10/2026; FEEDBACK_SAO_LUCAS, cefaleia, proposição 2) e item 26 da planilha de ajustes (operador, 08/10/2026).", "identificador": "def__improvement_first_reassessment", "valor": false }, { "descricao": "Devolve verdadeiro quando a dor após o segundo ciclo caiu pelo menos 50% em relação à dor da chegada (pain_score_arrival) E o paciente tolera medicação oral (sem náuseas/vômitos fora de controle). Decide alta × internação na 2ª reavaliação. Fonte: alinhamento com a rede Américas (01/10 e 07/10/2026; FEEDBACK_SAO_LUCAS, cefaleia, proposição 2) e item 26 da planilha de ajustes (operador, 08/10/2026).", "identificador": "def__improvement_second_reassessment", "valor": false }, { "descricao": "Lê do prontuário o que o catálogo antigo chamava complaint__headache", "identificador": "def__headache", "valor": false }, { "descricao": "Lê do prontuário o que o catálogo antigo chamava complaint__sudden_onset", "identificador": "def__main_symptom__sudden_onset", "valor": false }, { "descricao": "Lê do prontuário o que o catálogo antigo chamava complaint__worst_headache_of_life", "identificador": "def__headache__worst_of_life", "valor": false }, { "descricao": "Lê do prontuário o que o catálogo antigo chamava complaint__change_in_pattern", "identificador": "def__headache__change_in_usual_pattern", "valor": false }, { "descricao": "Lê do prontuário o que o catálogo antigo chamava complaint__exertional", "identificador": 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Dor 5 ou mais, ou retorno, recebe o 1º pacote de medicação. Fonte: alinhamento com a rede Américas (01/10 e 07/10/2026; FEEDBACK_SAO_LUCAS, cefaleia, proposições 1 e 2).", "identificador": "flow__direct_discharge", "valor": false }, { "descricao": "Devolve verdadeiro quando o paciente da rota de alarme pode ter alta após neuroimagem normal: sem critério de gravidade (sinais sistêmicos, déficit neurológico, relação com a postura, papiledema, imunossupressão, HIV — da ficha ou do prontuário) e com melhora na 1ª reavaliação. Falso → internação. 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"identificador": "def__emr__head_computed_tomography__altered", "valor": false }, { "descricao": "AUDIT-C de 0 a 12 (Bush 1998): soma dos três itens", "identificador": "calc__audit_c", "valor": 0 }, { "descricao": "Carga tabágica em maços-ano: cigarros por dia divididos por 20, vezes anos de fumo", "identificador": "calc__tobacco__pack_years", "valor": 0 }, { "descricao": "Escore CHA2DS2-VASc de risco embólico na fibrilação atrial, de 0 a 9", "identificador": "calc__cha2ds2_vasc", "valor": 0 }, { "descricao": "Índice de massa corporal (kg/m²) a partir do peso e da altura em centímetros; 0 quando falta dado", "identificador": "calc__body_mass_index", "valor": 0 }, { "descricao": "Filtração glomerular estimada pela fórmula CKD-EPI 2021 (mL/min/1,73 m²); 0 quando falta creatinina", "identificador": "calc__estimated_glomerular_filtration_rate", "valor": 0 }, { "descricao": "Classe do etilismo: abstêmio, ex-etilista, baixo risco, uso de risco (AUDIT-C 4 ou mais em homens, 3 ou mais em mulheres) ou provável dependência (AUDIT-C 8 ou mais)", "identificador": "class__alcohol_use", "valor": "low_risk" }, { "descricao": "Estágio da filtração glomerular (1 a 5) pela fórmula CKD-EPI 2021", "identificador": "class__glomerular_filtration_rate__stage", "valor": "unknown" } ], "medicamentos": [ { "concentracao": "1000 MG", "dosagem": "Infundir 1g, intravenoso, agora.", "frequencia": "AGORA", "nome": "DipiRONA AMP 500MG/ML 2ML", "quantidade_dispensada": "1000 MG", "via": "Endovenosa" }, { "concentracao": "100 MG", "dosagem": "Infundir 100 mg (1 bolsa de 100 mL), intravenoso, agora.", "frequencia": "AGORA", "nome": "AXIFLENNID 100 MG - BOLSA 100 ML (CETOPROFENO)", "quantidade_dispensada": "100 MG", "via": "Endovenosa" } ], "paciente": { "idade": 51, "sexo": "Masculino" }, "perguntas": [ { "identificador": "headache_classification", "pergunta": "Classificação da cefaleia:", "resposta": "Cefaleia tensional (constante, bilateral, em aperta ou pressão)" }, { "identificador": "headache_alarm_signs", "pergunta": "Sinais de alarme na história e exame físico:", "resposta": "Nenhum sinal de alarme" }, { "identificador": "headache_onset__after__age_50", "pergunta": "**Cefaleia com início após os 50 anos?**", "resposta": false }, { "identificador": "comorbidities_medical_history", "pergunta": "Comorbidades e antecedentes:", "resposta": "Nada digno de nota" }, { "identificador": "drug_allergies__and__adverse_reactions", "pergunta": "Alergias prévias e efeitos adversos:", "resposta": "Sem alergias relacionadas ao tratamento de cefaleia" }, { "identificador": "pain_score_arrival", "pergunta": "**Intensidade da dor na chegada** (escala numérica de 0 a 10):", "resposta": 2 }, { "identificador": "emergency_return_same_episode", "pergunta": "**Retorno ao pronto-socorro pela mesma crise** de dor (segunda passagem ou mais)?", "resposta": true }, { "identificador": "paciente_sexo", "pergunta": "Sexo do paciente", "resposta": "masculino" }, { "identificador": 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Transcrito por IA exclusivamente com informações preenchidas pelo médico no protocolo CONSULTA DE PRONTO-ATENDIMENTO Paciente: , 51 anos Data/hora do atendimento: 27/06/1975, 00:00 ANAMNESE DETALHADA Queixa principal Cefaleia. História da doença atual Paciente refere cefaleia tensional, constante, bilateral, em aperto ou pressão. Nega sinais de alarme na história e exame físico. Nega início da cefaleia após os 50 anos. Nega comorbidades ou antecedentes dignos de nota. Nega alergias prévias ou efeitos adversos relacionados ao tratamento de cefaleia. A intensidade da dor na chegada foi de 2/10. Trata-se de um retorno ao pronto-socorro pela mesma crise de dor. Hipóteses diagnósticas / Condições atuais Cefaleia. Exame físico Nenhum sinal de alarme. IMPRESSÃO Paciente masculino, 51 anos, com cefaleia tensional de intensidade leve (2/10), sem sinais de alarme, porém em retorno ao pronto-socorro pela mesma crise. CONDUTA Prescrevo dipirona 1000 mg por via endovenosa agora. Prescrevo cetoprofeno 100 mg (1 bolsa de 100 mL) por via endovenosa agora.