{ "diagnostico": [ { "codigos": [ { "codigo": "R51", "sistema": "http://hl7.org/fhir/sid/icd-10" } ], "status_clinico": "active" } ], "expressoes": [ { "descricao": "Sexo do paciente, calculado a partir da pergunta correspondente", "identificador": "def__sex__portuguese_label", "valor": "masculino" }, { "descricao": "Idade do paciente, calculada a partir da data de nascimento", "identificador": "def__age", "valor": 45 }, { "descricao": "Verdadeiro quando o sexo é feminino", "identificador": "def__female", "valor": false }, { "descricao": "Gatilho do ranking (peso 2 na sugestão)", "identificador": "def__protocol__trigger__headache_diagnosis_code", "valor": false }, { "descricao": "Gatilho do ranking (peso 1.5 na sugestão)", "identificador": "def__protocol__trigger__headache", "valor": false }, { "descricao": "Gatilho do ranking (peso 1 na sugestão)", "identificador": "def__protocol__trigger__main_symptom__sudden_onset", "valor": false }, { "descricao": "Gatilho do ranking (peso 1.5 na sugestão)", "identificador": "def__protocol__trigger__headache__worst_of_life", "valor": false }, { "descricao": "Gatilho do ranking (peso 0.5 na sugestão)", "identificador": "def__protocol__trigger__headache__change_in_usual_pattern", "valor": false }, { "descricao": "Gatilho do ranking (peso 0.5 na sugestão)", "identificador": "def__protocol__trigger__vomiting", "valor": false }, { "descricao": "Gatilho do ranking (peso 0.5 na sugestão)", "identificador": "def__protocol__trigger__photophobia", "valor": false }, { "descricao": "Gatilho do ranking (peso 1 na sugestão)", "identificador": "def__protocol__trigger__headache_triage", "valor": false }, { "descricao": "Quantos gatilhos do ranking estão presentes", "identificador": "def__protocol__trigger__count", "valor": 0 }, { "descricao": "Ativa o protocolo (mesma regra de hoje, pelos gatilhos)", "identificador": "def__protocol__activation", "valor": false }, { "descricao": "Perigo (mesma regra de hoje, pelos gatilhos)", "identificador": "def__protocol__danger", "valor": false }, { "descricao": "Peso 2 do gatilho headache_diagnosis_code", "identificador": "calc__protocol__suggestion__part__headache_diagnosis_code", "valor": 0 }, { "descricao": "Peso 1.5 do gatilho headache", "identificador": "calc__protocol__suggestion__part__headache", "valor": 0 }, { "descricao": "Peso 1 do gatilho main_symptom__sudden_onset", "identificador": "calc__protocol__suggestion__part__main_symptom__sudden_onset", "valor": 0 }, { "descricao": "Peso 1.5 do gatilho headache__worst_of_life", "identificador": "calc__protocol__suggestion__part__headache__worst_of_life", "valor": 0 }, { "descricao": "Peso 0.5 do gatilho headache__change_in_usual_pattern", "identificador": "calc__protocol__suggestion__part__headache__change_in_usual_pattern", "valor": 0 }, { "descricao": "Peso 0.5 do gatilho vomiting", "identificador": "calc__protocol__suggestion__part__vomiting", "valor": 0 }, { "descricao": "Peso 0.5 do gatilho photophobia", "identificador": "calc__protocol__suggestion__part__photophobia", "valor": 0 }, { "descricao": "Peso 1 do gatilho headache_triage", "identificador": "calc__protocol__suggestion__part__headache_triage", "valor": 0 }, { "descricao": "Pontuação que ordena os protocolos sugeridos: soma das partes", "identificador": "calc__protocol__suggestion", "valor": 0 }, { "descricao": "O protocolo é sugerido e entra no ranking", "identificador": "applicability__protocol__suggestion", "valor": false }, { "descricao": "O protocolo é obrigatório (no futuro abre sozinho)", "identificador": "applicability__protocol__mandatory", "valor": false }, { "descricao": "Rótulo do protocolo no vocabulário do padrão", "identificador": "def__protocol__type", "valor": "sindromico" }, { "descricao": "Ponte para o nome que o Go lê hoje (parser.go:132-135): def__protocol__activation", "identificador": "calc_protocol_activation", "valor": false }, { "descricao": "Ponte para o nome que o Go lê hoje (parser.go:132-135): calc__protocol__suggestion", "identificador": "calc_protocol_suggestion", "valor": 0 }, { "descricao": "Ponte para o nome que o Go lê hoje (parser.go:132-135): def__protocol__danger", "identificador": "calc_protocol_danger", "valor": false }, { "descricao": "Ponte para o nome que o Go lê hoje (parser.go:132-135): def__protocol__type", "identificador": "class_protocol_risk", "valor": "sindromico" }, { "descricao": "Devolve verdadeiro quando o prontuário traz início súbito ou pior cefaleia da vida (nível forte: liga o alarme mesmo com \"nenhum sinal\" marcado). Equivale a 'inicio_subito' em headache_alarm_signs. Fonte: padrão do Gui (perguntas de prontuário ocultas, Loom 05/10/2026) e recalibração de 08/10/2026 (QA/DIFF_CEFALEIA_PS_v0.8.4_v0.9.0.md).", "identificador": "def__alarm_sudden_onset", "valor": false }, { "descricao": "Devolve verdadeiro quando o prontuário traz mudança do padrão da dor (nível fraco: só conta se o médico não marcou \"nenhum sinal de alarme\"). Equivale a 'mudanca_padrao' em headache_alarm_signs. Fonte: padrão do Gui (perguntas de prontuário ocultas, Loom 05/10/2026) e recalibração de 08/10/2026 (QA/DIFF_CEFALEIA_PS_v0.8.4_v0.9.0.md).", "identificador": "def__alarm_change_in_pattern", "valor": false }, { "descricao": "Devolve verdadeiro quando o prontuário traz déficit neurológico focal, convulsão ou alteração do nível de consciência (nível forte). Equivale a 'deficit_neurologico' em headache_alarm_signs. Fonte: padrão do Gui (perguntas de prontuário ocultas, Loom 05/10/2026) e recalibração de 08/10/2026 (QA/DIFF_CEFALEIA_PS_v0.8.4_v0.9.0.md).", "identificador": "def__alarm_neurological_deficit", "valor": false }, { "descricao": "Devolve verdadeiro quando o prontuário traz TC de crânio com hemorragia subaracnóidea; tira o \"imagem normal\". Equivale a head_ct_result = tc_alterada. Fonte: padrão do Gui (perguntas de prontuário ocultas, Loom 05/10/2026) e recalibração de 08/10/2026 (QA/DIFF_CEFALEIA_PS_v0.8.4_v0.9.0.md).", "identificador": "def__computed_tomography_head_subarachnoid_hemorrhage", "valor": false }, { "descricao": "Devolve verdadeiro quando o prontuário traz sinal de alarme forte — red flag ou dado objetivo: início súbito ou pior dor da vida, déficit neurológico, convulsão, confusão, rigidez de nuca, papiledema, gestação ou puerpério, TCE recente, HIV, imunossupressão, TC com hemorragia subaracnóidea. Liga o alarme mesmo com \"nenhum sinal\" marcado. Fonte: padrão do Gui (perguntas de prontuário ocultas, Loom 05/10/2026) e recalibração de 08/10/2026 (QA/DIFF_CEFALEIA_PS_v0.8.4_v0.9.0.md).", "identificador": "def__alarm_strong__from__record", "valor": false }, { "descricao": "Devolve verdadeiro quando o prontuário traz sinal de alarme fraco — mudança de padrão, febre relatada ou aferida, piora com esforço, relação com a postura, rinorreia purulenta, anticoncepcional. Só conta se o médico não marcou \"nenhum sinal de alarme\" (o médico vence). Fonte: padrão do Gui (perguntas de prontuário ocultas, Loom 05/10/2026) e recalibração de 08/10/2026 (QA/DIFF_CEFALEIA_PS_v0.8.4_v0.9.0.md).", "identificador": "def__alarm_weak__from__record", "valor": false }, { "descricao": "Devolve verdadeiro quando algum sinal de alarme chegou pelo prontuário: os fortes sempre; os fracos se o médico não marcou \"nenhum sinal de alarme\"; neoplasia (o prontuário não diz se é ativa) se o médico não marcou \"nada digno de nota\" nas comorbidities_medical_history. Entra em def_headache_alarm_signs. Fonte: padrão do Gui (perguntas de prontuário ocultas, Loom 05/10/2026) e recalibração de 08/10/2026 (QA/DIFF_CEFALEIA_PS_v0.8.4_v0.9.0.md).", "identificador": "def__alarm__from__record", "valor": false }, { "descricao": "Devolve verdadeiro quando há sinal de alarme (SNOOP4) — marcado na ficha (sinais de alarme ou comorbidade de alarme: neoplasia ativa, imunossupressão, HIV, TCE recente; gestação ou cefaleia com início após os 50 anos, em perguntas próprias) ou vindo do prontuário (def_alarm_from_record). Decide a rota de cefaleia secundária, antes do tipo de dor. Fonte: fluxograma institucional de cefaleia no PS (Câmara Técnica 07/08/2025) e ajustes da rede Américas (01/10 e 07/10/2026).", "identificador": "def__headache_alarm_signs", "valor": false }, { "descricao": "Devolve verdadeiro quando TC de crânio, AngioTC de crânio e AngioTC cervical vieram sem alterações e o prontuário não traz hemorragia subaracnóidea. Fonte: fluxograma institucional de cefaleia no PS (Câmara Técnica 07/08/2025) e ajustes da rede Américas (01/10 e 07/10/2026).", "identificador": "def__neuroimaging_normal", "valor": false }, { "descricao": "Devolve verdadeiro quando o prontuário traz achado que a ficha já usa para barrar a alta após neuroimagem: déficit neurológico, rigidez de nuca, papiledema, HIV, imunossupressão (fortes); febre ou relação com a postura (fracos, se o médico não marcou \"nenhum sinal de alarme\"). Entra em flow_discharge_after_neuroimaging. Fonte: padrão do Gui (perguntas de prontuário ocultas, Loom 05/10/2026) e recalibração de 08/10/2026 (QA/DIFF_CEFALEIA_PS_v0.8.4_v0.9.0.md).", "identificador": "def__alarm_blocks_discharge", "valor": false }, { "descricao": "Devolve verdadeiro quando a dor na chegada (pain_score_arrival, 0 a 10) é até 4 — corte da alta direta do consultório (rede 07/10). Sem nota, devolve falso. Fonte: alinhamento com a rede Américas (01/10 e 07/10/2026; FEEDBACK_SAO_LUCAS, cefaleia, proposições 1 e 2).", "identificador": "def__mild_pain_arrival", "valor": true }, { "descricao": "Devolve verdadeiro quando a dor na reavaliação de 1 hora caiu pelo menos 50% em relação à dor da chegada (pain_score_arrival) E o paciente tolera medicação oral (sem náuseas/vômitos fora de controle). Decide alta × segundo ciclo e entra na alta após neuroimagem. Fonte: alinhamento com a rede Américas (01/10 e 07/10/2026; FEEDBACK_SAO_LUCAS, cefaleia, proposição 2) e item 26 da planilha de ajustes (operador, 08/10/2026).", "identificador": "def__improvement_first_reassessment", "valor": false }, { "descricao": "Devolve verdadeiro quando a dor após o segundo ciclo caiu pelo menos 50% em relação à dor da chegada (pain_score_arrival) E o paciente tolera medicação oral (sem náuseas/vômitos fora de controle). Decide alta × internação na 2ª reavaliação. Fonte: alinhamento com a rede Américas (01/10 e 07/10/2026; FEEDBACK_SAO_LUCAS, cefaleia, proposição 2) e item 26 da planilha de ajustes (operador, 08/10/2026).", "identificador": "def__improvement_second_reassessment", "valor": false }, { "descricao": "Lê do prontuário o que o catálogo antigo chamava complaint__headache", "identificador": "def__headache", "valor": false }, { "descricao": "Lê do prontuário o que o catálogo antigo chamava complaint__sudden_onset", "identificador": "def__main_symptom__sudden_onset", "valor": false }, { "descricao": "Lê do prontuário o que o catálogo antigo chamava complaint__worst_headache_of_life", "identificador": "def__headache__worst_of_life", "valor": false }, { "descricao": "Lê do prontuário o que o catálogo antigo chamava complaint__change_in_pattern", "identificador": "def__headache__change_in_usual_pattern", "valor": false }, { "descricao": "Lê do prontuário o que o catálogo antigo chamava complaint__exertional", "identificador": 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Dor 5 ou mais, ou retorno, recebe o 1º pacote de medicação. Fonte: alinhamento com a rede Américas (01/10 e 07/10/2026; FEEDBACK_SAO_LUCAS, cefaleia, proposições 1 e 2).", "identificador": "flow__direct_discharge", "valor": true }, { "descricao": "Devolve verdadeiro quando o paciente da rota de alarme pode ter alta após neuroimagem normal: sem critério de gravidade (sinais sistêmicos, déficit neurológico, relação com a postura, papiledema, imunossupressão, HIV — da ficha ou do prontuário) e com melhora na 1ª reavaliação. Falso → internação. Fonte: fluxograma institucional de cefaleia no PS (Câmara Técnica 07/08/2025) e ajustes da rede Américas (01/10 e 07/10/2026).", "identificador": "flow__discharge__after__neuroimaging", "valor": false }, { "descricao": "Saída do nó do fluxo", "identificador": "flow__cluster_headache__headache_classification__headache_alarm_signs", "valor": false }, { "descricao": "Saída do nó do fluxo", "identificador": "flow__direct_discharge_2", "valor": true }, { "descricao": "Saída do nó do fluxo", "identificador": "flow__headache_alarm_signs", "valor": false }, { "descricao": "Saída do nó do fluxo", "identificador": "flow__headache_alarm_signs__improvement_first_reassessment", "valor": false }, { "descricao": "Saída do nó do fluxo", "identificador": "flow__headache_alarm_signs__improvement_first_reassessment_2", "valor": true }, { "descricao": "Saída do nó do fluxo", "identificador": "flow__discharge__after__neuroimaging_2", "valor": false }, { "descricao": "Saída do nó do fluxo", "identificador": 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"valor": false }, { "descricao": "Verdadeiro quando o prontuário traz anemia", "identificador": "def__anemia", "valor": false }, { "descricao": "Verdadeiro quando o prontuário traz doença falciforme", "identificador": "def__sickle_cell_disease", "valor": false }, { "descricao": "Verdadeiro quando o prontuário traz coagulopatia", "identificador": "def__coagulopathy", "valor": false }, { "descricao": "Verdadeiro quando o prontuário traz HIV", "identificador": "def__human_immunodeficiency_virus", "valor": false }, { "descricao": "Verdadeiro quando o prontuário traz infecção sexualmente transmissível", "identificador": "def__sexually_transmitted_infection", "valor": false }, { "descricao": "Verdadeiro quando o prontuário traz lúpus", "identificador": "def__systemic_lupus_erythematosus", "valor": false }, { "descricao": "Verdadeiro quando o prontuário traz artrite reumatoide", "identificador": "def__rheumatoid_arthritis", "valor": false }, { "descricao": "Verdadeiro quando o prontuário traz transplante de órgão", "identificador": "def__organ_transplant", "valor": false }, { "descricao": "Verdadeiro quando o prontuário traz esplenectomia", "identificador": "def__splenectomy", "valor": false }, { "descricao": "Verdadeiro quando o prontuário traz imunossupressão", "identificador": "def__immunosuppression", "valor": false }, { "descricao": "Verdadeiro quando o prontuário traz gota", "identificador": "def__gout", "valor": false }, { "descricao": "Verdadeiro quando o prontuário traz osteoporose", "identificador": "def__osteoporosis", "valor": false }, { "descricao": "Verdadeiro quando o prontuário traz glaucoma", "identificador": "def__glaucoma", "valor": false }, { "descricao": "Verdadeiro quando a atividade física fica abaixo de 150 minutos por semana", "identificador": "def__physical_activity__insufficient", "valor": true }, { "descricao": "Hipotensão ortostática: queda de 20 mmHg ou mais na sistólica ou de 10 mmHg ou mais na diastólica de deitado para em pé", "identificador": "def__orthostatic_hypotension", "valor": false }, { "descricao": "Verdadeiro quando o prontuário traz antiagregante plaquetário em uso", "identificador": "def__antiplatelet__in_use", "valor": false }, { "descricao": "Verdadeiro quando o prontuário traz insulina em uso", "identificador": "def__insulin__in_use", "valor": false }, { "descricao": "Verdadeiro quando o prontuário traz antidiabético oral ou injetável em uso", "identificador": "def__antidiabetic__in_use", "valor": false }, { "descricao": "Verdadeiro quando o prontuário traz estatina em uso", "identificador": "def__statin__in_use", "valor": false }, { "descricao": "Verdadeiro quando o prontuário traz betabloqueador em uso", "identificador": "def__beta_blocker__in_use", "valor": false }, { "descricao": "Verdadeiro quando o prontuário traz corticoide sistêmico em uso", "identificador": "def__systemic_corticosteroid__in_use", "valor": false }, { "descricao": "Verdadeiro quando o prontuário traz imunossupressor em uso", "identificador": "def__immunosuppressant__in_use", "valor": false }, { "descricao": "Verdadeiro quando o prontuário traz antineoplásico em uso", "identificador": "def__antineoplastic__in_use", "valor": false }, { "descricao": "Verdadeiro quando o prontuário traz opioide em uso", "identificador": "def__opioid__in_use", "valor": false }, { "descricao": "Verdadeiro quando o prontuário traz benzodiazepínico em uso", "identificador": "def__benzodiazepine__in_use", "valor": false }, { "descricao": "Verdadeiro quando há gestação atual ou possível, ou teste positivo", "identificador": "def__pregnancy", "valor": false }, { "descricao": "Verdadeiro quando a fibrilação ou o flutter atrial aparece na história ou no eletrocardiograma", "identificador": "def__atrial_fibrillation__any", "valor": false }, { "descricao": "Doença vascular do escore CHA2DS2-VASc: coronária, periférica, aorta ou carótida", "identificador": "def__vascular_disease", "valor": false }, { "descricao": "RNI acima de 1,7 (corte de contraindicação à trombólise)", "identificador": "def__international_normalized_ratio__above_1_7", "valor": false }, { "descricao": "Plaquetas abaixo de 100.000/mm³ (corte de contraindicação à trombólise)", "identificador": "def__platelet_count__below_100000", "valor": false }, { "descricao": "Glicemia abaixo de 50 mg/dL (hipoglicemia que imita déficit neurológico)", "identificador": "def__glucose__below_50", "valor": false }, { "descricao": "Glicemia acima de 400 mg/dL", "identificador": "def__glucose__above_400", "valor": false }, { "descricao": "Trauma recente de cabeça ou face", "identificador": "def__head_trauma__recent", "valor": false }, { "descricao": "Laudo de tomografia de crânio do prontuário com sangramento", "identificador": "def__emr__head_computed_tomography__bleeding", "valor": false }, { "descricao": "Laudo de tomografia de crânio do prontuário com qualquer alteração", "identificador": "def__emr__head_computed_tomography__altered", "valor": false }, { "descricao": "AUDIT-C de 0 a 12 (Bush 1998): soma dos três itens", "identificador": "calc__audit_c", "valor": 0 }, { "descricao": "Carga tabágica em maços-ano: cigarros por dia divididos por 20, vezes anos de fumo", "identificador": "calc__tobacco__pack_years", "valor": 0 }, { "descricao": "Escore CHA2DS2-VASc de risco embólico na fibrilação atrial, de 0 a 9", "identificador": "calc__cha2ds2_vasc", "valor": 0 }, { "descricao": "Índice de massa corporal (kg/m²) a partir do peso e da altura em centímetros; 0 quando falta dado", "identificador": "calc__body_mass_index", "valor": 0 }, { "descricao": "Filtração glomerular estimada pela fórmula CKD-EPI 2021 (mL/min/1,73 m²); 0 quando falta creatinina", "identificador": "calc__estimated_glomerular_filtration_rate", "valor": 0 }, { "descricao": "Classe do etilismo: abstêmio, ex-etilista, baixo risco, uso de risco (AUDIT-C 4 ou mais em homens, 3 ou mais em mulheres) ou provável dependência (AUDIT-C 8 ou mais)", "identificador": "class__alcohol_use", "valor": "low_risk" }, { "descricao": "Estágio da filtração glomerular (1 a 5) pela fórmula CKD-EPI 2021", "identificador": "class__glomerular_filtration_rate__stage", "valor": "unknown" } ], "medicamentos": [ { "dosagem": "Tomar 1 comprimido de 8/8 horas por 5 dias.", "nome": "Naproxeno sódico 550 mg (comprimido)" }, { "dosagem": "Tomar 1 comprimido de 8/8 horas enquanto houver dor.", "nome": "Paracetamol 750 mg (comprimido)" } ], "paciente": { "idade": 45, "sexo": "Masculino" }, "perguntas": [ { "identificador": "headache_classification", "pergunta": "Classificação da cefaleia:", "resposta": "Cefaleia sem padrão definido / outro padrão" }, { "identificador": "headache_alarm_signs", "pergunta": "Sinais de alarme na história e exame físico:", "resposta": "Nenhum sinal de alarme" }, { "identificador": "comorbidities_medical_history", "pergunta": "Comorbidades e antecedentes:", "resposta": "Nada digno de nota" }, { "identificador": "drug_allergies__and__adverse_reactions", "pergunta": "Alergias prévias e efeitos adversos:", "resposta": "Sem alergias relacionadas ao tratamento de cefaleia" }, { "identificador": "pain_score_arrival", "pergunta": "**Intensidade da dor na chegada** (escala numérica de 0 a 10):", "resposta": 2 }, { "identificador": "emergency_return_same_episode", "pergunta": "**Retorno ao pronto-socorro pela mesma crise** de dor (segunda passagem ou mais)?", "resposta": false }, { "identificador": "paciente_sexo", "pergunta": "Sexo do paciente", "resposta": "masculino" }, { "identificador": "paciente_data_nasc", "pergunta": "Data de nascimento do paciente", "resposta": "1981-10-12" } ], "profissional": { "conselho": "CRM", "especialidade": "MÉDICO CLÍNICO", "nome": "DR JOAO SILVA", "registro": "154820" }, "protocolo": { "conduta_identificador": "83c00bcf-4ec2-5397-bdd0-0f7b4639ae4c", "conduta_rotulo": "Conduta - alta direta do consultório", "conduta_tipo": "conclusao", "protocolo": "cefaleia_ps", "status": "conclusao", "versao_protocolo": "1.8.0" }, "respostas": { "comorbidities_medical_history": [ "no_comorbidities" ], "drug_allergies__and__adverse_reactions": [ "no_drug_allergies" ], "emergency_return_same_episode": false, "headache_alarm_signs": [ "no_alarm_signs" ], "headache_classification": "undifferentiated_headache", "paciente_data_nasc": "1981-10-12", "paciente_sexo": "male", "pain_score_arrival": 2 } }

Transcrito por IA exclusivamente com informações preenchidas pelo médico no protocolo CONSULTA DE PRONTO-ATENDIMENTO Paciente: , 45 anos Data/hora do atendimento: 12/10/1981, 00:00 ANAMNESE DETALHADA Queixa principal Cefaleia. História da doença atual Paciente refere cefaleia sem padrão definido, com intensidade de dor 2/10 na chegada. Nega sinais de alarme na história e exame físico. Nega retorno ao pronto-socorro pela mesma crise de dor. Hipóteses diagnósticas / Condições atuais Cefaleia. Exame físico Dor 2/10. IMPRESSÃO Homem de 45 anos com cefaleia de baixa intensidade, sem sinais de alarme e sem comorbidades relevantes. Quadro compatível com cefaleia primária de baixo risco. CONDUTA Prescrevo naproxeno sódico 550 mg, 1 comprimido de 8/8 horas por 5 dias. Prescrevo paracetamol 750 mg, 1 comprimido de 8/8 horas enquanto houver dor. Oriento o paciente a retornar ao pronto-atendimento em caso de piora da dor, surgimento de novos sintomas ou ausência de melhora com a medicação prescrita.

{ "diagnostico": [ { "codigos": [ { "codigo": "I63.0", "sistema": "http://hl7.org/fhir/sid/icd-10" } ], "status_clinico": "active" } ], "expressoes": [ { "descricao": "Sexo do paciente, calculado a partir da pergunta correspondente", "identificador": "paciente_sexo_pt", "valor": "masculino" }, { "descricao": "Idade do paciente, calculada a partir da data de nascimento", "identificador": "paciente_idade", "valor": 45 }, { "descricao": "Devolve verdadeiro quando o protocolo deve ser sugerido na sidebar: déficit neurológico focal no prontuário, queixa de AVC na triagem ou CID de AVC no atendimento. Fonte: Notion «Sugestão de protocolo e parser da sidebar», v1.0.0 (30/09/2026), no molde da cefaleia 0.9.x; pesos do AVC propostos pelo time de conteúdo em 08/10/2026 (avc_ps 0.8.0).", "identificador": "calc_protocol_activation", "valor": false }, { "descricao": "Devolve a pontuação que ordena os protocolos da mesma camada na sidebar e escolhe as evidências do card: CID de AVC, déficit focal, início súbito e queixa da triagem pesam mais; fibrilação atrial, AVC/AIT prévio e PAS ≥ 180 somam como fator de risco. Fonte: Notion «Sugestão de protocolo e parser da sidebar», v1.0.0 (30/09/2026), no molde da cefaleia 0.9.x; pesos do AVC propostos pelo time de conteúdo em 08/10/2026 (avc_ps 0.8.0).", "identificador": "calc_protocol_suggestion", "valor": 0 }, { "descricao": "Devolve verdadeiro quando o card da sidebar fica vermelho com ALERTA: déficit neurológico focal de início súbito, quadro em que o tempo até o tratamento muda o desfecho. Fonte: Notion «Sugestão de protocolo e parser da sidebar», v1.0.0 (30/09/2026), no molde da cefaleia 0.9.x; pesos do AVC propostos pelo time de conteúdo em 08/10/2026 (avc_ps 0.8.0).", "identificador": "calc_protocol_danger", "valor": false }, { "descricao": "Devolve a camada do protocolo na sidebar (gerenciado, sindrômico ou específico). O AVC é protocolo gerenciado da rede. Fonte: Notion «Sugestão de protocolo e parser da sidebar», v1.0.0 (30/09/2026), no molde da cefaleia 0.9.x; pesos do AVC propostos pelo time de conteúdo em 08/10/2026 (avc_ps 0.8.0).", "identificador": "class_protocol_risk", "valor": "gerenciado" }, { "descricao": "Devolve verdadeiro quando o laudo de TC do prontuário traz hemorragia subaracnóidea (nível forte: leva aos diagnósticos diferenciais mesmo com \"ausência de sangramento\" marcado). Fonte: padrão das perguntas de prontuário ocultas (R12) e decisão do operador de 08/10/2026 (QA/PARSER_PADRAO_AVC_PS_v0.8.0.md, G1–G3).", "identificador": "def_ct_head_subarachnoid_hemorrhage", "valor": false }, { "descricao": "Devolve verdadeiro quando o prontuário traz contraindicação à trombólise: gestação, trauma de crânio recente ou TC de crânio alterada (nível forte: vale mesmo sem a opção marcada pelo médico). Fonte: padrão das perguntas de prontuário ocultas (R12) e decisão do operador de 08/10/2026 (QA/PARSER_PADRAO_AVC_PS_v0.8.0.md, G1–G3).", "identificador": "def_ci_thrombolysis_from_record", "valor": false }, { "descricao": "Devolve verdadeiro quando há trauma de crânio recente no prontuário e a TC mostra sangramento intraparenquimatoso ou subaracnóideo: o sangramento pode ser traumático. Fonte: padrão das perguntas de prontuário ocultas (R12) e decisão do operador de 08/10/2026 (QA/PARSER_PADRAO_AVC_PS_v0.8.0.md, G1–G3).", "identificador": "def_head_trauma_with_bleeding", "valor": false }, { "descricao": "Devolve verdadeiro quando a trombólise está liberada: nenhuma contraindicação marcada na ficha (fórmula da 0.8.0, intacta) e nenhuma contraindicação vinda do prontuário. Fonte: padrão das perguntas de prontuário ocultas (R12) e decisão do operador de 08/10/2026 (QA/PARSER_PADRAO_AVC_PS_v0.8.0.md, G1–G3).", "identificador": "def_thrombolysis_cleared", "valor": true }, { "descricao": "Devolve o escore ABCD2 (0 a 7): idade ≥ 60 anos (nativa paciente_idade) 1; PA ≥ 140/90 na avaliação (pa_sistolica/pa_diastolica) 1; fraqueza unilateral 2 ou alteração da fala sem fraqueza 1; duração ≥ 60 min 2 ou 10–59 min 1; diabetes 1. Fonte: Johnston SC et al., Lancet 2007;369:283-92; pedido do operador de 08/10/2026 (AVC minor).", "identificador": "calc_abcd2_score", "valor": 0 } ], "medicamentos": [ { "concentracao": "25 MG", "dosagem": "0,25 mg/kg (máximo 25 mg) em bolus único EV, em 5 a 10 segundos — ajustar a dose pelo peso na observação da prescrição no MV", "frequencia": "AGORA", "nome": "TENECTEPLASE FR AMP 25MG", "quantidade_dispensada": "25 MG", "via": "Endovenosa" } ], "paciente": { "idade": 45, "sexo": "Masculino" }, "perguntas": [ { "identificador": "hora_ictus", "pergunta": "Última vez que o paciente foi visto bem ou estava sem déficit?", "resposta": "Menos de 4,5h" }, { "identificador": "confirma_hipotese_avc", "pergunta": "Confirma a hipótese de AVC (encerrar em casos de hipoglicemia revertida e causas não neurológicas ou sintomas \\>24h)?", "resposta": "Seguir com protocolo" }, { "identificador": "tomografia_cranio_achado_principal", "pergunta": "Tomografia de crânio - achado principal:", "resposta": "Ausência de sangramento" }, { "identificador": "minor_stroke", "pergunta": "Diagnóstico final de AVC minor (NIHSS < 5)?", "resposta": "Não" }, { "identificador": "pa_sistolica", "pergunta": "Pressão arterial no momento - PAS:", "resposta": 120 }, { "identificador": "pa_diastolica", "pergunta": "Pressão Arterial Diastólica:", "resposta": 80 }, { "identificador": "peso_paciente", "pergunta": "Peso do paciente (kg):", "resposta": 100 }, { "identificador": "contraindicacoes_trombolise", "pergunta": "Avaliação de contraindicações a trombólise:", "resposta": "Sem contraindicações a trombólise" }, { "identificador": "paciente_sexo", "pergunta": "Sexo do paciente", "resposta": "masculino" }, { "identificador": "paciente_data_nasc", "pergunta": "Data de nascimento do paciente", "resposta": "1981-10-12" } ], "profissional": { "conselho": "CRM", "especialidade": "MÉDICO CLÍNICO", "nome": "DR JOAO SILVA", "registro": "154820" }, "protocolo": { "conduta_identificador": "6e4a5ef4-5f20-41c3-9cd5-a71454c0a53f", "conduta_rotulo": "Conduta AVC - Janela de Trombólise", "conduta_tipo": "conclusao", "protocolo": "avc_ps", "status": "conclusao", "versao_protocolo": "1.1.0" }, "respostas": { "confirma_hipotese_avc": "seguir_com_protocolo", "contraindicacoes_trombolise": [ "sem_contraindicacoes_trombolise" ], "hora_ictus": "menos_quatro_h", "minor_stroke": "no", "pa_diastolica": 80, "pa_sistolica": 120, "paciente_data_nasc": "1981-10-12", "paciente_sexo": "male", "peso_paciente": 100, "tomografia_cranio_achado_principal": [ "ausencia_sangramento" ] } }

Transcrito por IA exclusivamente com informações preenchidas pelo médico no protocolo CONSULTA DE PRONTO-ATENDIMENTO Paciente: , 45 anos Data/hora do atendimento: 12/10/1981, 00:00 ANAMNESE DETALHADA História da doença atual Paciente foi visto bem pela última vez há menos de 4,5 horas. Hipóteses diagnósticas / Condições atuais Acidente vascular cerebral isquêmico. Exame físico PA 120/80 mmHg. Exames solicitados Tomografia computadorizada de crânio. Resultados de exames Tomografia computadorizada de crânio: ausência de sangramento. IMPRESSÃO Homem de 45 anos com quadro de acidente vascular cerebral isquêmico em janela de tempo para trombólise, sem contraindicações e com tomografia de crânio sem evidências de sangramento. CONDUTA Prescrevo tenecteplase 25 mg por via endovenosa em bolus único.

{ "diagnostico": [ { "codigos": [ { "codigo": "I63.0", "sistema": "http://hl7.org/fhir/sid/icd-10" } ], "status_clinico": "active" } ], "exames": [ { "categoria": "Kit AVC", "justificativa": "Paciente com déficit neurológico agudo com suspeita de acidente vascular cerebral (AVC) — neuroimagem para diferenciar AVC isquêmico de hemorrágico e decidir a trombólise", "nome": "Tomografia de crânio(sem contraste)" }, { "categoria": "Kit AVC", "justificativa": "Paciente com déficit neurológico agudo com suspeita de acidente vascular cerebral (AVC) — pesquisa de oclusão arterial intracraniana, que indica trombectomia mecânica", "nome": "AngioTC arterial de crânio" }, { "categoria": "Kit AVC", "justificativa": "Paciente com déficit neurológico agudo com suspeita de acidente vascular cerebral (AVC) — fase venosa da angiotomografia de crânio, conforme a prescrição padrão do protocolo institucional", "nome": "AngioTC venosa de crânio" }, { "categoria": "Kit AVC", "justificativa": "Paciente com déficit neurológico agudo com suspeita de acidente vascular cerebral (AVC) — avaliação de oclusão ou dissecção das artérias cervicais (lesão em tandem)", "nome": "AngioTC de vasos cervicais" }, { "categoria": "Kit AVC", "justificativa": "Paciente com déficit neurológico agudo com suspeita de acidente vascular cerebral (AVC) — avaliação do ritmo cardíaco (fibrilação atrial) e de isquemia miocárdica associada", "nome": "ECG de 12 derivações" }, { "categoria": "Kit AVC", "justificativa": "Paciente com déficit neurológico agudo com suspeita de acidente vascular cerebral (AVC) — contagem de plaquetas — plaquetas < 100.000/mm³ contraindicam a trombólise", "nome": "Hemograma" }, { "categoria": "Kit AVC", "justificativa": "Paciente com déficit neurológico agudo com suspeita de acidente vascular cerebral (AVC) — distúrbio eletrolítico que pode simular ou agravar o déficit neurológico", "nome": "Sódio" }, { "categoria": "Kit AVC", "justificativa": "Paciente com déficit neurológico agudo com suspeita de acidente vascular cerebral (AVC) — distúrbio eletrolítico que pode simular ou agravar o déficit neurológico", "nome": "Potássio" }, { "categoria": "Kit AVC", "justificativa": "Paciente com déficit neurológico agudo com suspeita de acidente vascular cerebral (AVC) — distúrbio eletrolítico que pode simular ou agravar o déficit neurológico", "nome": "Magnésio" }, { "categoria": "Kit AVC", "justificativa": "Paciente com déficit neurológico agudo com suspeita de acidente vascular cerebral (AVC) — função renal, antes do contraste da angiotomografia", "nome": "Uréia - pesquisa e/ou dosagem" }, { "categoria": "Kit AVC", "justificativa": "Paciente com déficit neurológico agudo com suspeita de acidente vascular cerebral (AVC) — função renal, antes do contraste da angiotomografia", "nome": "Creatinina" }, { "categoria": "Kit AVC", "justificativa": "Paciente com déficit neurológico agudo com suspeita de acidente vascular cerebral (AVC) — coagulação — TTPa elevado com uso de heparina contraindica a trombólise", "nome": "Tempo de tromboplastina parcial ativada - determinação- TTPA" }, { "categoria": "Kit AVC", "justificativa": "Paciente com déficit neurológico agudo com suspeita de acidente vascular cerebral (AVC) — coagulação — RNI > 1,7 contraindica a trombólise", "nome": "Tempo de protrombina - determinação - TAP" }, { "categoria": "Kit AVC", "justificativa": "Paciente com déficit neurológico agudo com suspeita de acidente vascular cerebral (AVC) — lesão miocárdica associada ao AVC", "nome": "Troponina" } ], "expressoes": [ { "descricao": "Sexo do paciente, calculado a partir da pergunta correspondente", "identificador": "paciente_sexo_pt", "valor": "masculino" }, { "descricao": "Idade do paciente, calculada a partir da data de nascimento", "identificador": "paciente_idade", "valor": 45 }, { "descricao": "Devolve verdadeiro quando o protocolo deve ser sugerido na sidebar: déficit neurológico focal no prontuário, queixa de AVC na triagem ou CID de AVC no atendimento. Fonte: Notion «Sugestão de protocolo e parser da sidebar», v1.0.0 (30/09/2026), no molde da cefaleia 0.9.x; pesos do AVC propostos pelo time de conteúdo em 08/10/2026 (avc_ps 0.8.0).", "identificador": "calc_protocol_activation", "valor": false }, { "descricao": "Devolve a pontuação que ordena os protocolos da mesma camada na sidebar e escolhe as evidências do card: CID de AVC, déficit focal, início súbito e queixa da triagem pesam mais; fibrilação atrial, AVC/AIT prévio e PAS ≥ 180 somam como fator de risco. Fonte: Notion «Sugestão de protocolo e parser da sidebar», v1.0.0 (30/09/2026), no molde da cefaleia 0.9.x; pesos do AVC propostos pelo time de conteúdo em 08/10/2026 (avc_ps 0.8.0).", "identificador": "calc_protocol_suggestion", "valor": 0 }, { "descricao": "Devolve verdadeiro quando o card da sidebar fica vermelho com ALERTA: déficit neurológico focal de início súbito, quadro em que o tempo até o tratamento muda o desfecho. Fonte: Notion «Sugestão de protocolo e parser da sidebar», v1.0.0 (30/09/2026), no molde da cefaleia 0.9.x; pesos do AVC propostos pelo time de conteúdo em 08/10/2026 (avc_ps 0.8.0).", "identificador": "calc_protocol_danger", "valor": false }, { "descricao": "Devolve a camada do protocolo na sidebar (gerenciado, sindrômico ou específico). O AVC é protocolo gerenciado da rede. Fonte: Notion «Sugestão de protocolo e parser da sidebar», v1.0.0 (30/09/2026), no molde da cefaleia 0.9.x; pesos do AVC propostos pelo time de conteúdo em 08/10/2026 (avc_ps 0.8.0).", "identificador": "class_protocol_risk", "valor": "gerenciado" }, { "descricao": "Devolve verdadeiro quando o laudo de TC do prontuário traz hemorragia subaracnóidea (nível forte: leva aos diagnósticos diferenciais mesmo com \"ausência de sangramento\" marcado). Fonte: padrão das perguntas de prontuário ocultas (R12) e decisão do operador de 08/10/2026 (QA/PARSER_PADRAO_AVC_PS_v0.8.0.md, G1–G3).", "identificador": "def_ct_head_subarachnoid_hemorrhage", "valor": false }, { "descricao": "Devolve verdadeiro quando o prontuário traz contraindicação à trombólise: gestação, trauma de crânio recente ou TC de crânio alterada (nível forte: vale mesmo sem a opção marcada pelo médico). Fonte: padrão das perguntas de prontuário ocultas (R12) e decisão do operador de 08/10/2026 (QA/PARSER_PADRAO_AVC_PS_v0.8.0.md, G1–G3).", "identificador": "def_ci_thrombolysis_from_record", "valor": false }, { "descricao": "Devolve verdadeiro quando há trauma de crânio recente no prontuário e a TC mostra sangramento intraparenquimatoso ou subaracnóideo: o sangramento pode ser traumático. Fonte: padrão das perguntas de prontuário ocultas (R12) e decisão do operador de 08/10/2026 (QA/PARSER_PADRAO_AVC_PS_v0.8.0.md, G1–G3).", "identificador": "def_head_trauma_with_bleeding", "valor": false }, { "descricao": "Devolve verdadeiro quando a trombólise está liberada: nenhuma contraindicação marcada na ficha (fórmula da 0.8.0, intacta) e nenhuma contraindicação vinda do prontuário. Fonte: padrão das perguntas de prontuário ocultas (R12) e decisão do operador de 08/10/2026 (QA/PARSER_PADRAO_AVC_PS_v0.8.0.md, G1–G3).", "identificador": "def_thrombolysis_cleared", "valor": false }, { "descricao": "Devolve o escore ABCD2 (0 a 7): idade ≥ 60 anos (nativa paciente_idade) 1; PA ≥ 140/90 na avaliação (pa_sistolica/pa_diastolica) 1; fraqueza unilateral 2 ou alteração da fala sem fraqueza 1; duração ≥ 60 min 2 ou 10–59 min 1; diabetes 1. Fonte: Johnston SC et al., Lancet 2007;369:283-92; pedido do operador de 08/10/2026 (AVC minor).", "identificador": "calc_abcd2_score", "valor": 0 } ], "paciente": { "idade": 45, "sexo": "Masculino" }, "perguntas": [ { "identificador": "hora_ictus", "pergunta": "Última vez que o paciente foi visto bem ou estava sem déficit?", "resposta": "Menos de 4,5h" }, { "identificador": "confirma_hipotese_avc", "pergunta": "Confirma a hipótese de AVC (encerrar em casos de hipoglicemia revertida e causas não neurológicas ou sintomas \\>24h)?", "resposta": "Seguir com protocolo" }, { "identificador": "paciente_sexo", "pergunta": "Sexo do paciente", "resposta": "masculino" }, { "identificador": "paciente_data_nasc", "pergunta": "Data de nascimento do paciente", "resposta": "1981-10-12" } ], "profissional": { "conselho": "CRM", "especialidade": "MÉDICO CLÍNICO", "nome": "DR JOAO SILVA", "registro": "154820" }, "protocolo": { "atendimento_incompleto": true, "conduta_identificador": "92262bc6-4b6b-4c86-8b0e-0dbf91a2efca", "conduta_rotulo": "Tomografia", "conduta_tipo": "conclusao", "identificador_retomada": "6cb2795b-13e5-45fe-8445-c9a578efb365", "protocolo": "avc_ps", "retomada": "O protocolo pausou e continua depois.", "status": "pausa", "versao_protocolo": "1.1.0" }, "respostas": { "confirma_hipotese_avc": "seguir_com_protocolo", "hora_ictus": "menos_quatro_h", "paciente_data_nasc": "1981-10-12", "paciente_sexo": "male" } }

Transcrito por IA exclusivamente com informações preenchidas pelo médico no protocolo CONSULTA DE PRONTO-ATENDIMENTO Paciente: , 45 anos Data/hora do atendimento: 12/10/1981, 00:00 ANAMNESE DETALHADA Queixa principal Déficit neurológico agudo. História da doença atual Paciente masculino, 45 anos, com déficit neurológico agudo. A última vez que o paciente foi visto bem ou estava sem déficit foi há menos de 4,5 horas. Hipóteses diagnósticas / Condições atuais Acidente vascular cerebral isquêmico. Exames solicitados Tomografia de crânio (sem contraste). AngioTC arterial de crânio. AngioTC venosa de crânio. AngioTC de vasos cervicais. ECG de 12 derivações. Hemograma. Sódio. Potássio. Magnésio. Uréia - pesquisa e/ou dosagem. Creatinina. Tempo de tromboplastina parcial ativada - determinação - TTPA. Tempo de protrombina - determinação - TAP. Troponina. IMPRESSÃO Paciente de 45 anos com déficit neurológico agudo, com janela terapêutica para trombólise. Necessita de investigação de imagem e laboratorial para definição da conduta. CONDUTA Solicito tomografia de crânio (sem contraste), angioTC arterial de crânio, angioTC venosa de crânio, angioTC de vasos cervicais, ECG de 12 derivações, hemograma, sódio, potássio, magnésio, ureia, creatinina, tempo de tromboplastina parcial ativada (TTPA), tempo de protrombina (TAP) e troponina.

{ "diagnostico": [ { "codigos": [ { "codigo": "R51", "sistema": "http://hl7.org/fhir/sid/icd-10" } ], "status_clinico": "active" } ], "encaminhamentos": [], "exames": [ { "categoria": "Neuroimagem", "justificativa": "Paciente apresentando cefaleia com sinais de alarme e suspeita de etiologia secundária. Investigação de hemorragia intracraniana, lesão expansiva ou outra causa estrutural.", "nome": "Tomografia computadorizada de crânio" }, { "categoria": "Neuroimagem", "justificativa": "Paciente apresentando cefaleia com sinais de alarme e suspeita de etiologia secundária. Investigação de aneurisma, malformação vascular ou dissecção arterial intracraniana.", "nome": "AngioTC de crânio com fase arterial" }, { "categoria": "Neuroimagem", "justificativa": "Paciente apresentando cefaleia com sinais de alarme e suspeita de etiologia secundária. Investigação de trombose venosa cerebral.", "nome": "AngioTC de crânio com fase venosa" }, { "categoria": "Neuroimagem", "justificativa": "Paciente apresentando cefaleia com sinais de alarme e suspeita de etiologia secundária. Investigação de dissecção arterial cervical.", "nome": "AngioTC de vasos cervicais com fase arterial" } ], "expressoes": [ { "descricao": "Devolve verdadeiro quando o prontuário traz início súbito ou pior cefaleia da vida (nível forte: liga o alarme mesmo com \"nenhum sinal\" marcado). Equivale a 'inicio_subito' em headache_alarm_signs. Fonte: padrão do Gui (perguntas de prontuário ocultas, Loom 05/10/2026) e recalibração de 08/10/2026 (QA/DIFF_CEFALEIA_PS_v0.8.4_v0.9.0.md).", "identificador": "def_alarm_sudden_onset", "valor": false }, { "descricao": "Devolve verdadeiro quando o prontuário traz mudança do padrão da dor (nível fraco: só conta se o médico não marcou \"nenhum sinal de alarme\"). Equivale a 'mudanca_padrao' em headache_alarm_signs. Fonte: padrão do Gui (perguntas de prontuário ocultas, Loom 05/10/2026) e recalibração de 08/10/2026 (QA/DIFF_CEFALEIA_PS_v0.8.4_v0.9.0.md).", "identificador": "def_alarm_change_in_pattern", "valor": false }, { "descricao": "Devolve verdadeiro quando o prontuário traz déficit neurológico focal, convulsão ou alteração do nível de consciência (nível forte). Equivale a 'deficit_neurologico' em headache_alarm_signs. Fonte: padrão do Gui (perguntas de prontuário ocultas, Loom 05/10/2026) e recalibração de 08/10/2026 (QA/DIFF_CEFALEIA_PS_v0.8.4_v0.9.0.md).", "identificador": "def_alarm_neurological_deficit", "valor": false }, { "descricao": "Devolve verdadeiro quando o prontuário traz TC de crânio com hemorragia subaracnóidea; tira o \"imagem normal\". Equivale a head_ct_result = tc_alterada. Fonte: padrão do Gui (perguntas de prontuário ocultas, Loom 05/10/2026) e recalibração de 08/10/2026 (QA/DIFF_CEFALEIA_PS_v0.8.4_v0.9.0.md).", "identificador": "def_ct_head_subarachnoid_hemorrhage", "valor": false }, { "descricao": "Devolve verdadeiro quando o prontuário traz sinal de alarme forte — red flag ou dado objetivo: início súbito ou pior dor da vida, déficit neurológico, convulsão, confusão, rigidez de nuca, papiledema, gestação ou puerpério, TCE recente, HIV, imunossupressão, TC com hemorragia subaracnóidea. Liga o alarme mesmo com \"nenhum sinal\" marcado. Fonte: padrão do Gui (perguntas de prontuário ocultas, Loom 05/10/2026) e recalibração de 08/10/2026 (QA/DIFF_CEFALEIA_PS_v0.8.4_v0.9.0.md).", "identificador": "def_alarm_strong_from_record", "valor": false }, { "descricao": "Devolve verdadeiro quando o prontuário traz sinal de alarme fraco — mudança de padrão, febre relatada ou aferida, piora com esforço, relação com a postura, rinorreia purulenta, anticoncepcional. Só conta se o médico não marcou \"nenhum sinal de alarme\" (o médico vence). Fonte: padrão do Gui (perguntas de prontuário ocultas, Loom 05/10/2026) e recalibração de 08/10/2026 (QA/DIFF_CEFALEIA_PS_v0.8.4_v0.9.0.md).", "identificador": "def_alarm_weak_from_record", "valor": false }, { "descricao": "Devolve verdadeiro quando algum sinal de alarme chegou pelo prontuário: os fortes sempre; os fracos se o médico não marcou \"nenhum sinal de alarme\"; neoplasia (o prontuário não diz se é ativa) se o médico não marcou \"nada digno de nota\" nas comorbidities_medical_history. Entra em def_headache_alarm_signs. Fonte: padrão do Gui (perguntas de prontuário ocultas, Loom 05/10/2026) e recalibração de 08/10/2026 (QA/DIFF_CEFALEIA_PS_v0.8.4_v0.9.0.md).", "identificador": "def_alarm_from_record", "valor": false }, { "descricao": "Devolve verdadeiro quando há sinal de alarme (SNOOP4) — marcado na ficha (sinais de alarme ou comorbidade de alarme: neoplasia ativa, imunossupressão, HIV, TCE recente; gestação ou cefaleia com início após os 50 anos, em perguntas próprias) ou vindo do prontuário (def_alarm_from_record). Decide a rota de cefaleia secundária, antes do tipo de dor. Fonte: fluxograma institucional de cefaleia no PS (Câmara Técnica 07/08/2025) e ajustes da rede Américas (01/10 e 07/10/2026).", "identificador": "def_headache_alarm_signs", "valor": true }, { "descricao": "Devolve verdadeiro quando TC de crânio, AngioTC de crânio e AngioTC cervical vieram sem alterações e o prontuário não traz hemorragia subaracnóidea. Fonte: fluxograma institucional de cefaleia no PS (Câmara Técnica 07/08/2025) e ajustes da rede Américas (01/10 e 07/10/2026).", "identificador": "def_neuroimaging_normal", "valor": false }, { "descricao": "Devolve verdadeiro quando o prontuário traz achado que a ficha já usa para barrar a alta após neuroimagem: déficit neurológico, rigidez de nuca, papiledema, HIV, imunossupressão (fortes); febre ou relação com a postura (fracos, se o médico não marcou \"nenhum sinal de alarme\"). Entra em flow_discharge_after_neuroimaging. Fonte: padrão do Gui (perguntas de prontuário ocultas, Loom 05/10/2026) e recalibração de 08/10/2026 (QA/DIFF_CEFALEIA_PS_v0.8.4_v0.9.0.md).", "identificador": "def_alarm_blocks_discharge", "valor": false }, { "descricao": "Devolve verdadeiro quando a dor na chegada (pain_score_arrival, 0 a 10) é até 4 — corte da alta direta do consultório (rede 07/10). Sem nota, devolve falso. Fonte: alinhamento com a rede Américas (01/10 e 07/10/2026; FEEDBACK_SAO_LUCAS, cefaleia, proposições 1 e 2).", "identificador": "def_mild_pain_arrival", "valor": false }, { "descricao": "Devolve verdadeiro quando a dor na reavaliação de 1 hora caiu pelo menos 50% em relação à dor da chegada (pain_score_arrival) E o paciente tolera medicação oral (sem náuseas/vômitos fora de controle). Decide alta × segundo ciclo e entra na alta após neuroimagem. Fonte: alinhamento com a rede Américas (01/10 e 07/10/2026; FEEDBACK_SAO_LUCAS, cefaleia, proposição 2) e item 26 da planilha de ajustes (operador, 08/10/2026).", "identificador": "def_improvement_first_reassessment", "valor": false }, { "descricao": "Devolve verdadeiro quando a dor após o segundo ciclo caiu pelo menos 50% em relação à dor da chegada (pain_score_arrival) E o paciente tolera medicação oral (sem náuseas/vômitos fora de controle). Decide alta × internação na 2ª reavaliação. Fonte: alinhamento com a rede Américas (01/10 e 07/10/2026; FEEDBACK_SAO_LUCAS, cefaleia, proposição 2) e item 26 da planilha de ajustes (operador, 08/10/2026).", "identificador": "def_improvement_second_reassessment", "valor": false }, { "descricao": "Devolve verdadeiro quando a cefaleia primária, sem sinal de alarme e fora a cefaleia em salvas, chega com dor até 4 de 10 e não é retorno ao pronto-socorro pela mesma crise: alta direta do consultório, sem medicação venosa. Dor 5 ou mais, ou retorno, recebe o 1º pacote de medicação. Fonte: alinhamento com a rede Américas (01/10 e 07/10/2026; FEEDBACK_SAO_LUCAS, cefaleia, proposições 1 e 2).", "identificador": "flow_direct_discharge", "valor": false }, { "descricao": "Devolve verdadeiro quando o paciente da rota de alarme pode ter alta após neuroimagem normal: sem critério de gravidade (sinais sistêmicos, déficit neurológico, relação com a postura, papiledema, imunossupressão, HIV — da ficha ou do prontuário) e com melhora na 1ª reavaliação. Falso → internação. Fonte: fluxograma institucional de cefaleia no PS (Câmara Técnica 07/08/2025) e ajustes da rede Américas (01/10 e 07/10/2026).", "identificador": "flow_discharge_after_neuroimaging", "valor": false }, { "descricao": "Sexo do paciente, calculado a partir da pergunta correspondente", "identificador": "paciente_sexo_pt", "valor": "masculino" }, { "descricao": "Idade do paciente, calculada a partir da data de nascimento", "identificador": "paciente_idade", "valor": 45 }, { "descricao": "Devolve verdadeiro quando o protocolo deve ser sugerido na sidebar (achados que definem a síndrome). Fonte: Notion «Sugestão de protocolo e parser da sidebar», v1.0.0 (30/09/2026).", "identificador": "calc_protocol_activation", "valor": false }, { "descricao": "Devolve a pontuação que ordena os protocolos da mesma camada na sidebar e escolhe as evidências do card. Fonte: Notion «Sugestão de protocolo e parser da sidebar», v1.0.0 (30/09/2026).", "identificador": "calc_protocol_suggestion", "valor": 0 }, { "descricao": "Devolve verdadeiro quando o card da sidebar fica vermelho com ALERTA (cefaleia súbita ou a pior da vida). Fonte: Notion «Sugestão de protocolo e parser da sidebar», v1.0.0 (30/09/2026).", "identificador": "calc_protocol_danger", "valor": false }, { "descricao": "Devolve a camada do protocolo na sidebar (gerenciado, sindrômico ou específico). Fonte: Notion «Sugestão de protocolo e parser da sidebar», v1.0.0 (30/09/2026).", "identificador": "class_protocol_risk", "valor": "sindromico" } ], "medicamentos": [ { "concentracao": "20 MG", "dosagem": "Aplicar 20mg, endovenoso, agora.", "frequencia": "AGORA", "nome": "TENOXICAM FRA AMP 20MG", "quantidade_dispensada": "20 MG", "via": "Endovenosa" } ], "nota_turi": { "formato": "markdown", "template": "primeira_consulta_notas_clinicas", "texto": "# NOTA MÉDICA\n\n**Data da Consulta:** 21/10/2026 \n**Médico:** Dr. João Silva - CRM 154820 RJ \n**Especialidade:** Médico Clínico \n**Tipo de Consulta:** Primeira consulta\n\n---\n\n## QUEIXA PRINCIPAL\nCefaleia intensa há aproximadamente 4 horas.\n\n## HISTÓRIA DA DOENÇA ATUAL\nPaciente refere cefaleia de início súbito, com duração de aproximadamente 4 horas. Classifica a dor como 9/10 na escala numérica de dor. Relata ser a pior cefaleia da vida.\n\nInforma histórico de crises de enxaqueca prévias. Refere mudança de padrão da cefaleia habitual: habitualmente a dor é unilateral, porém no episódio atual a dor é difusa, acometendo toda a cabeça. Além disso, refere início súbito e intensidade elevada desde o começo.\n\n## ANTECEDENTES PESSOAIS\n\n**Comorbidades:**\n- HIV positivo (CID B24) - em uso de antirretrovirais, refere doença controlada\n- Linfoma (neoplasia ativa)\n\n**Alergias:**\n- Dipirona\n\n**Medicações em uso:**\n- Antirretrovirais (não especificados)\n\n---\n\n## OBSERVAÇÕES\nPaciente nega alergia a anti-inflamatórios.\n\n---\n\n*Nota gerada a partir de transcrição de consulta médica.*" }, "orientacoes": [], "paciente": { "idade": 45, "sexo": "Masculino" }, "perguntas": [ { "identificador": "headache_classification", "pergunta": "Classificação da cefaleia:", "resposta": "Cefaleia do tipo enxaqueca (unilateral, latejante ou pulsátil, pode estar acompanhada de foto ou fonofobia e áura)" }, { "identificador": "headache_alarm_signs", "pergunta": "Sinais de alarme na história e exame físico:", "resposta": [ "Mudança do padrão de cefaleia prévio, cefaleia progressiva ou refratária", "Presença de déficit neurológico focal, convulsão, alteração do nível de consciência" ] }, { "identificador": "comorbidities_medical_history", "pergunta": "Comorbidades e antecedentes:", "resposta": [ "Paciente que convive com HIV", "Antecedentes de neoplasia ativa ou recém tratada" ] }, { "identificador": "drug_allergies_and_adverse_reactions", "pergunta": "Alergias prévias e efeitos adversos:", "resposta": "Alergia a dipirona" }, { "identificador": "pain_score_arrival", "pergunta": "**Intensidade da dor na chegada** (escala numérica de 0 a 10):", "resposta": 7 }, { "identificador": "emergency_return_same_episode", "pergunta": "**Retorno ao pronto-socorro pela mesma crise** de dor (segunda passagem ou mais)?", "resposta": false }, { "identificador": "paciente_sexo", "pergunta": "Sexo do paciente", "resposta": "masculino" }, { "identificador": "paciente_data_nasc", "pergunta": "Data de nascimento do paciente", "resposta": "1981-10-12" } ], "profissional": { "conselho": "CRM", "especialidade": "MÉDICO CLÍNICO", "nome": "DR JOAO SILVA", "registro": "154820" }, "protocolo": { "atendimento_incompleto": true, "conduta_identificador": "df7c7c98-6592-48e4-9cdf-7441b8e0cf85", "conduta_rotulo": "Conduta inicial", "conduta_tipo": "conclusao", "identificador_retomada": "00ddc14a-3f89-40d5-bf88-c7b4b140cc07", "protocolo": "cefaleia_ps", "retomada": "O protocolo pausou e continua depois.", "status": "pausa", "versao_protocolo": "1.7.0" }, "respostas": { "comorbidities_medical_history": [ "hiv_infection", "active_malignancy" ], "drug_allergies_and_adverse_reactions": [ "dipyrone_allergy" ], "emergency_return_same_episode": false, "headache_alarm_signs": [ "change_in_headache_pattern", "focal_neurological_deficit" ], "headache_classification": "migraine", "paciente_data_nasc": "1981-10-12", "paciente_sexo": "male", "pain_score_arrival": 7 } }

Transcrito por IA exclusivamente com informações preenchidas pelo médico no protocolo CONSULTA DE PRONTO-ATENDIMENTO Paciente: 45 anos, Masculino Data/hora do atendimento: 21/10/2026, 00:00 ANAMNESE DETALHADA Queixa principal Cefaleia intensa há aproximadamente 4 horas. História da doença atual Paciente refere cefaleia de início súbito, com duração de aproximadamente 4 horas. Classifica a dor como 9/10 na escala numérica de dor, sendo a pior cefaleia da vida. Informa histórico de crises de enxaqueca prévias, porém relata mudança de padrão da cefaleia habitual: a dor é difusa, acometendo toda a cabeça, diferentemente do padrão unilateral usual. Além disso, refere início súbito e intensidade elevada desde o começo. Hipóteses diagnósticas / Condições atuais Cefaleia. HIV positivo. Linfoma (neoplasia ativa). Exame físico Intensidade da dor na chegada 7/10. Exames solicitados Tomografia computadorizada de crânio. AngioTC de crânio com fase arterial. AngioTC de crânio com fase venosa. AngioTC de vasos cervicais com fase arterial. IMPRESSÃO Paciente masculino de 45 anos, com histórico de HIV e linfoma ativo, apresentando cefaleia de início súbito e intensidade 9/10, descrita como a pior da vida e com mudança do padrão habitual. Presença de sinais de alarme como mudança do padrão da cefaleia prévia e déficit neurológico focal, convulsão ou alteração do nível de consciência. O quadro é compatível com cefaleia secundária, exigindo investigação imediata. CONDUTA Prescrevo tenoxicam 20 mg por via endovenosa em dose única. Solicito tomografia computadorizada de crânio, angioTC de crânio com fase arterial, angioTC de crânio com fase venosa e angioTC de vasos cervicais com fase arterial.

{ "diagnostico": [ { "codigos": [ { "codigo": "A40.0", "sistema": "http://hl7.org/fhir/sid/icd-10" } ], "status_clinico": "active" } ], "encaminhamentos": [], "exames": [ { "categoria": "Exames séricos(kit sepse)", "justificativa": "Paciente com infecção ativa e sinais de disfunção orgânica/suspeita de sepse — leucograma e contagem de plaquetas (componente hematológico do SOFA), no pacote de 1ª hora.", "nome": "Hemograma com contagem de plaquetas ou frações (eritrograma, leucograma, plaquetas)" }, { "categoria": "Exames séricos(kit sepse)", "justificativa": "Paciente com infecção ativa e sinais de disfunção orgânica/suspeita de sepse — avaliação da função renal (componente renal do SOFA), no pacote de 1ª hora.", "nome": "Creatinina - pesquisa e/ou dosagem" }, { "categoria": "Exames séricos(kit sepse)", "justificativa": "Paciente com infecção ativa e sinais de disfunção orgânica/suspeita de sepse — avaliação de distúrbio hidroeletrolítico antes e durante a ressuscitação volêmica, no pacote de 1ª hora.", "nome": "Sódio - pesquisa e/ou dosagem" }, { "categoria": "Exames séricos(kit sepse)", "justificativa": "Paciente com infecção ativa e sinais de disfunção orgânica/suspeita de sepse — avaliação de distúrbio hidroeletrolítico antes e durante a ressuscitação volêmica, no pacote de 1ª hora.", "nome": "Potássio - pesquisa e/ou dosagem" }, { "categoria": "Exames séricos(kit sepse)", "justificativa": "Paciente com infecção ativa e sinais de disfunção orgânica/suspeita de sepse — avaliação da função hepática (componente hepático do SOFA), no pacote de 1ª hora.", "nome": "Bilirrubinas (direta, indireta e total) - pesquisa e/ou dosagem" }, { "categoria": "Exames séricos(kit sepse)", "justificativa": "Paciente com infecção ativa e sinais de disfunção orgânica/suspeita de sepse — marcador de hipoperfusão tecidual; orienta a ressuscitação e a reavaliação, no pacote de 1ª hora.", "nome": "Ácido láctico (lactato) - pesquisa e/ou dosagem" }, { "categoria": "Exames séricos(kit sepse)", "justificativa": "Paciente com infecção ativa e sinais de disfunção orgânica/suspeita de sepse — identificação do agente e do perfil de sensibilidade (2 amostras, aeróbias e anaeróbias), coletadas no pacote de 1ª hora.", "nome": "Hemocultura (por amostra) - amostra 1" }, { "categoria": "Exames séricos(kit sepse)", "justificativa": "Paciente com infecção ativa e sinais de disfunção orgânica/suspeita de sepse — identificação do agente e do perfil de sensibilidade (2 amostras, aeróbias e anaeróbias), coletadas no pacote de 1ª hora.", "nome": "Hemocultura para bactérias anaeróbias - amostra 1" }, { "categoria": "Exames séricos(kit sepse)", "justificativa": "Paciente com infecção ativa e sinais de disfunção orgânica/suspeita de sepse — identificação do agente e do perfil de sensibilidade (2 amostras, aeróbias e anaeróbias), coletadas no pacote de 1ª hora.", "nome": "Hemocultura (por amostra) - amostra 2" }, { "categoria": "Exames séricos(kit sepse)", "justificativa": "Paciente com infecção ativa e sinais de disfunção orgânica/suspeita de sepse — identificação do agente e do perfil de sensibilidade (2 amostras, aeróbias e anaeróbias), coletadas no pacote de 1ª hora.", "nome": "Hemocultura para bactérias anaeróbias - amostra 2" }, { "categoria": "Gasometria", "justificativa": "Paciente com infecção ativa e sinais de disfunção orgânica/suspeita de sepse — relação PaO2/FiO2 (componente respiratório do SOFA) e equilíbrio ácido-base.", "nome": "Gasometria (pH, pCO2, SA, O2, excesso base) - pesquisa e/ou dosagem" }, { "categoria": "Culturas do sítio de infecção", "justificativa": "Suspeita de sepse de foco pulmonar — cultura do sítio de infecção (escarro) para identificação do agente e do perfil de sensibilidade.", "nome": "Cultura de escarro" } ], "expressoes": [ { "descricao": "Idade do paciente, calculada a partir da data de nascimento", "identificador": "paciente_idade", "valor": 45 }, { "descricao": "Pontuação NEWS para frequência respiratória", "identificador": "fator_freq_respiratoria", "valor": 0 }, { "descricao": "Pontuação NEWS para SpO2", "identificador": "fator_saturacao", "valor": 0 }, { "descricao": "Pontuação NEWS para uso de O2 suplementar", "identificador": "fator_o2_suplementar", "valor": 0 }, { "descricao": "Pontuação NEWS para temperatura", "identificador": "fator_temperatura", "valor": 0 }, { "descricao": "Pontuação NEWS para PAS", "identificador": "fator_pas", "valor": 0 }, { "descricao": "Pontuação NEWS para frequência cardíaca", "identificador": "fator_freq_cardiaca", "valor": 0 }, { "descricao": "Pontuação NEWS para AVPU", "identificador": "fator_avpu", "valor": 0 }, { "descricao": "Soma dos pontos do NEWS", "identificador": "pontuacao_news", "valor": 0 }, { "descricao": "divisao_pao2_fio2", "identificador": "divisao_pao2_fio2", "valor": 0 }, { "descricao": "fator_pao2_fio2", "identificador": "fator_pao2_fio2", "valor": 0 }, { "descricao": "fator_plaquetas", "identificador": "fator_plaquetas", "valor": 0 }, { "descricao": "fator_bilirrubina", "identificador": "fator_bilirrubina", "valor": 0 }, { "descricao": "fator_pressao_arterial", "identificador": "fator_pressao_arterial", "valor": 4 }, { "descricao": "fator_glasgow", "identificador": "fator_glasgow", "valor": 0 }, { "descricao": "fator_creatinina", "identificador": "fator_creatinina", "valor": 0 }, { "descricao": "fator_debito_urinario", "identificador": "fator_debito_urinario", "valor": 0 }, { "descricao": "SOFA renal = maior pontuação entre creatinina e débito urinário", "identificador": "fator_renal", "valor": 0 }, { "descricao": "pontuacao_sofa", "identificador": "pontuacao_sofa", "valor": 4 }, { "descricao": "ΔSOFA; SOFA prévio não informado = 0", "identificador": "delta_sofa", "valor": 4 }, { "descricao": "Devolve 3 quando o prontuário traz alteração aguda do nível de consciência (achado FORTE: vale mesmo com o AVPU marcado \"alerta\" — é o \"C\" de confusão nova do NEWS2), e 0 caso contrário ou com o NEWS já informado. Entra em fator_avpu pelo máximo. Fonte: padrão das perguntas de prontuário ocultas (Gui, Loom 05/10/2026; R12).", "identificador": "def_news_avpu_from_record", "valor": 0 }, { "descricao": "Devolve 3 quando a triagem registrou PAS ≤ 90 mmHg e o médico deixou a PAS em branco (achado FRACO: com o valor digitado, vale o do médico). Entra em fator_pas pelo máximo. Fonte: padrão das perguntas de prontuário ocultas (Gui, Loom 05/10/2026; R12).", "identificador": "def_news_sbp_from_record", "valor": 0 }, { "descricao": "Devolve 3 quando a triagem registrou SpO2 ≤ 91% e o médico deixou a saturação em branco (achado FRACO). Entra em fator_saturacao pelo máximo. Fonte: padrão das perguntas de prontuário ocultas (Gui, Loom 05/10/2026; R12).", "identificador": "def_news_saturation_from_record", "valor": 0 }, { "descricao": "Devolve 3 quando a triagem registrou FR ≥ 25 irpm e o médico deixou a frequência respiratória em branco (achado FRACO). Entra em fator_freq_respiratoria pelo máximo. Fonte: padrão das perguntas de prontuário ocultas (Gui, Loom 05/10/2026; R12).", "identificador": "def_news_rr_from_record", "valor": 0 }, { "descricao": "Devolve verdadeiro quando o protocolo deve ser sugerido na sidebar: suspeita de sepse na triagem, CID de sepse, ou febre/calafrios com um sinal de gravidade (confusão, hipotensão, hipoxemia ou taquipneia). Fonte: padrão das perguntas de prontuário ocultas (Gui, Loom 05/10/2026; R12).", "identificador": "calc_protocol_activation", "valor": false }, { "descricao": "Devolve a pontuação que ordena os protocolos da mesma camada na sidebar e escolhe as evidências do card. Fonte: padrão das perguntas de prontuário ocultas (Gui, Loom 05/10/2026; R12).", "identificador": "calc_protocol_suggestion", "valor": 0 }, { "descricao": "Devolve verdadeiro quando o card da sidebar fica vermelho com ALERTA: confusão, hipotensão ou lactato ≥ 4. Fonte: padrão das perguntas de prontuário ocultas (Gui, Loom 05/10/2026; R12).", "identificador": "calc_protocol_danger", "valor": false }, { "descricao": "Devolve a camada do protocolo na sidebar (gerenciado, sindrômico ou específico): a sepse é protocolo gerenciado da rede. Fonte: padrão das perguntas de prontuário ocultas (Gui, Loom 05/10/2026; R12).", "identificador": "class_protocol_risk", "valor": "gerenciado" } ], "medicamentos": [ { "concentracao": "1000 ML", "dosagem": "Cristaloide 30 mL/kg no total em até 3 horas no paciente com hipoperfusão (Ringer lactato + SF 0,9%, conforme o card do Time de Sepse): ~1.000 mL de cada em adulto de 70 kg. Reavaliar a cada 500 mL — parcimônia em congestão ou sinais de sobrecarga.", "frequencia": "AGORA", "nome": "CLORETO DE SODIO BOLSA 0,9% 500ML", "quantidade_dispensada": "2 UN", "via": "Endovenosa" }, { "concentracao": "500 MG", "dosagem": "Administrar 500mg, endovenoso, agora.", "frequencia": "AGORA", "nome": "Claritromicina 500mg", "quantidade_dispensada": "1 UN", "via": "Endovenosa" } ], "orientacoes": [], "paciente": { "idade": 45, "sexo": "Masculino" }, "perguntas": [ { "identificador": "unidade_hospitalar", "pergunta": "Unidade de atendimento:", "resposta": "Hospital São Lucas(RJ)" }, { "identificador": "infeccao_suspeita", "pergunta": "Presença infecção suspeita ou confirmada:", "resposta": true }, { "identificador": "alergia_antimicrobiano", "pergunta": "Alergia documentada a antimicrobianos:", "resposta": "Nenhuma" }, { "identificador": "imunossupressao", "pergunta": "Paciente imunossuprimido? (transplante de órgão sólido ou medula/TMO, oncológico, quimioterapia, radioterapia ou imunobiológico, corticoide ≥ 20 mg/dia de prednisona ou equivalente por ≥ 14 dias, HIV com CD4 < 200 ou AIDS, doença hematológica)", "resposta": false }, { "identificador": "gestante", "pergunta": "Paciente gestante?", "resposta": false }, { "identificador": "pergunta_news_previamente_calculado", "pergunta": "Escore NEWS já calculado previamente?", "resposta": true }, { "identificador": "NEWS", "pergunta": "Paciente possui NEWS \\>= 5?", "resposta": true }, { "identificador": "o2_suplementar", "pergunta": "Em uso de oxigênio suplementar?", "resposta": false }, { "identificador": "avpu", "pergunta": "AVPU — nível de consciência:", "resposta": "A — Alerta" }, { "identificador": "pam_menor_65", "pergunta": "Hipotensão com PAM < 65 mmHg (mantida após a hidratação venosa inicial)?", "resposta": false }, { "identificador": "sepse_foco", "pergunta": "**Foco infeccioso provável:**", "resposta": "Foco pulmonar" }, { "identificador": "fatores_risco_pseudomonas", "pergunta": "**Fatores de risco para pseudomonas:**\n\n-Internação ou uso de ATB endovenoso nos últimos 3 meses;\n\n-DPOC em uso de O2 domiciliar\n\n-Traqueostomizados\n\n-Colonização prévia\n-Uso de SVD(em casos de ITU)\n\n-Outros fatores de risco", "resposta": false }, { "identificador": "investigacao_foco_pulmonar", "pergunta": "Investigação de foco pulmonar:", "resposta": "Sem internação ou uso de antibiótico no último mês" }, { "identificador": "paciente_sexo", "pergunta": "Sexo do paciente", "resposta": "masculino" }, { "identificador": "paciente_data_nasc", "pergunta": "Data de nascimento do paciente", "resposta": "1981-10-12" } ], "profissional": { "conselho": "CRM", "especialidade": "MÉDICO CLÍNICO", "nome": "DR JOAO SILVA", "registro": "154820" }, "protocolo": { "atendimento_incompleto": true, "conduta_identificador": "083d3adb-b0a6-4c33-a146-ac20fe0dc169", "conduta_rotulo": "Conduta - investigação com exames - Rio", "conduta_tipo": "conclusao", "identificador_retomada": "7d14d776-4583-45c6-9698-40844387d039", "protocolo": "sepse_adulto_ps", "retomada": "O protocolo pausou e continua depois.", "status": "pausa", "versao_protocolo": "2.6.0" }, "respostas": { "NEWS": true, "alergia_antimicrobiano": [ "alergia_nenhuma" ], "avpu": "alerta", "fatores_risco_pseudomonas": false, "gestante": false, "imunossupressao": false, "infeccao_suspeita": true, "investigacao_foco_pulmonar": "sem_atb", "o2_suplementar": false, "paciente_data_nasc": "1981-10-12", "paciente_sexo": "male", "pam_menor_65": false, "pergunta_news_previamente_calculado": true, "sepse_foco": [ "foco_sepse_pulmao" ], "unidade_hospitalar": "hsl_rj_dasa" } }

Transcrito por IA exclusivamente com informações preenchidas pelo médico no protocolo CONSULTA DE PRONTO-ATENDIMENTO Paciente: Masculino, 45 anos Data/hora do atendimento: 12/10/1981, 00:00 ANAMNESE DETALHADA Queixa principal Infecção suspeita ou confirmada. História da doença atual Paciente com infecção suspeita ou confirmada, sem alergias documentadas a antimicrobianos, não imunossuprimido e não gestante. O foco infeccioso provável é pulmonar, sem internação ou uso de antibiótico no último mês. Hipóteses diagnósticas / Condições atuais Septicemia por Streptococcus, não especificada em outra parte — CID A40.0. Exame físico Nível de consciência alerta. Exames solicitados Hemograma com contagem de plaquetas ou frações (eritrograma, leucograma, plaquetas), creatinina - pesquisa e/ou dosagem, sódio - pesquisa e/ou dosagem, potássio - pesquisa e/ou dosagem, bilirrubinas (direta, indireta e total) - pesquisa e/ou dosagem, ácido láctico (lactato) - pesquisa e/ou dosagem, hemocultura (por amostra) - amostra 1, hemocultura para bactérias anaeróbias - amostra 1, hemocultura (por amostra) - amostra 2, hemocultura para bactérias anaeróbias - amostra 2, gasometria (pH, pCO2, SA, O2, excesso base) - pesquisa e/ou dosagem, cultura de escarro. IMPRESSÃO Paciente masculino de 45 anos com infecção pulmonar suspeita e sinais de disfunção orgânica, compatível com quadro de sepse. Necessita de investigação laboratorial e culturas para identificação do agente e perfil de sensibilidade, além de suporte hemodinâmico inicial. CONDUTA Prescrevo cloreto de sódio bolsa 0,9% 500mL, 2 unidades por via endovenosa agora. Prescrevo claritromicina 500mg por via endovenosa agora. Solicito hemograma com contagem de plaquetas ou frações, creatinina, sódio, potássio, bilirrubinas (direta, indireta e total), ácido láctico (lactato), hemocultura (por amostra) - amostra 1, hemocultura para bactérias anaeróbias - amostra 1, hemocultura (por amostra) - amostra 2, hemocultura para bactérias anaeróbias - amostra 2, gasometria (pH, pCO2, SA, O2, excesso base) e cultura de escarro.