{ "diagnostico": [ { "codigos": [ { "codigo": "R51", "sistema": "http://hl7.org/fhir/sid/icd-10" } ], "status_clinico": "active" } ], "exames": [ { "categoria": "Neuroimagem", "justificativa": "Paciente apresentando cefaleia com sinais de alarme e suspeita de etiologia secundária. Investigação de hemorragia intracraniana, lesão expansiva ou outra causa estrutural.", "nome": "Tomografia computadorizada de crânio" }, { "categoria": "Neuroimagem", "justificativa": "Paciente apresentando cefaleia com sinais de alarme e suspeita de etiologia secundária. Investigação de aneurisma, malformação vascular ou dissecção arterial intracraniana.", "nome": "AngioTC de crânio com fase arterial" }, { "categoria": "Neuroimagem", "justificativa": "Paciente apresentando cefaleia com sinais de alarme e suspeita de etiologia secundária. Investigação de trombose venosa cerebral.", "nome": "AngioTC de crânio com fase venosa" }, { "categoria": "Neuroimagem", "justificativa": "Paciente apresentando cefaleia com sinais de alarme e suspeita de etiologia secundária. Investigação de dissecção arterial cervical.", "nome": "AngioTC de vasos cervicais com fase arterial" } ], "expressoes": [ { "descricao": "Sexo do paciente, calculado a partir da pergunta correspondente", "identificador": "def__sex__portuguese_label", "valor": "feminino" }, { "descricao": "Idade do paciente, calculada a partir da data de nascimento", "identificador": "def__age", "valor": 35 }, { "descricao": "Verdadeiro quando o sexo é feminino", "identificador": "def__female", "valor": true }, { "descricao": "Gatilho do ranking (peso 2 na sugestão)", "identificador": "def__protocol__trigger__headache_diagnosis_code", "valor": false }, { "descricao": "Gatilho do ranking (peso 1.5 na sugestão)", "identificador": "def__protocol__trigger__headache", "valor": false }, { "descricao": "Gatilho do ranking (peso 1 na sugestão)", "identificador": "def__protocol__trigger__main_symptom__sudden_onset", "valor": false }, { "descricao": "Gatilho do ranking (peso 1.5 na sugestão)", "identificador": "def__protocol__trigger__headache__worst_of_life", "valor": false }, { "descricao": "Gatilho do ranking (peso 0.5 na sugestão)", "identificador": "def__protocol__trigger__headache__change_in_usual_pattern", "valor": false }, { "descricao": "Gatilho do ranking (peso 0.5 na sugestão)", "identificador": "def__protocol__trigger__vomiting", "valor": false }, { "descricao": "Gatilho do ranking (peso 0.5 na sugestão)", "identificador": "def__protocol__trigger__photophobia", "valor": false }, { "descricao": "Gatilho do ranking (peso 1 na sugestão)", "identificador": "def__protocol__trigger__headache_triage", "valor": false }, { "descricao": "Quantos gatilhos do ranking estão presentes", "identificador": "def__protocol__trigger__count", "valor": 0 }, { "descricao": "Ativa o protocolo (mesma regra de hoje, pelos gatilhos)", "identificador": "def__protocol__activation", "valor": false }, { "descricao": "Perigo (mesma regra de hoje, pelos gatilhos)", "identificador": "def__protocol__danger", "valor": false }, { "descricao": "Peso 2 do gatilho headache_diagnosis_code", "identificador": "calc__protocol__suggestion__part__headache_diagnosis_code", "valor": 0 }, { "descricao": "Peso 1.5 do gatilho headache", "identificador": "calc__protocol__suggestion__part__headache", "valor": 0 }, { "descricao": "Peso 1 do gatilho main_symptom__sudden_onset", "identificador": "calc__protocol__suggestion__part__main_symptom__sudden_onset", "valor": 0 }, { "descricao": "Peso 1.5 do gatilho headache__worst_of_life", "identificador": "calc__protocol__suggestion__part__headache__worst_of_life", "valor": 0 }, { "descricao": "Peso 0.5 do gatilho headache__change_in_usual_pattern", "identificador": "calc__protocol__suggestion__part__headache__change_in_usual_pattern", "valor": 0 }, { "descricao": "Peso 0.5 do gatilho vomiting", "identificador": "calc__protocol__suggestion__part__vomiting", "valor": 0 }, { "descricao": "Peso 0.5 do gatilho photophobia", "identificador": "calc__protocol__suggestion__part__photophobia", "valor": 0 }, { "descricao": "Peso 1 do gatilho headache_triage", "identificador": "calc__protocol__suggestion__part__headache_triage", "valor": 0 }, { "descricao": "Pontuação que ordena os protocolos sugeridos: soma das partes", "identificador": "calc__protocol__suggestion", "valor": 0 }, { "descricao": "O protocolo é sugerido e entra no ranking", "identificador": "applicability__protocol__suggestion", "valor": false }, { "descricao": "O protocolo é obrigatório (no futuro abre sozinho)", "identificador": "applicability__protocol__mandatory", "valor": false }, { "descricao": "Rótulo do protocolo no vocabulário do padrão", "identificador": "def__protocol__type", "valor": "sindromico" }, { "descricao": "Ponte para o nome que o Go lê hoje (parser.go:132-135): def__protocol__activation", "identificador": "calc_protocol_activation", "valor": false }, { "descricao": "Ponte para o nome que o Go lê hoje (parser.go:132-135): calc__protocol__suggestion", "identificador": "calc_protocol_suggestion", "valor": 0 }, { "descricao": "Ponte para o nome que o Go lê hoje (parser.go:132-135): def__protocol__danger", "identificador": "calc_protocol_danger", "valor": false }, { "descricao": "Ponte para o nome que o Go lê hoje (parser.go:132-135): def__protocol__type", "identificador": "class_protocol_risk", "valor": "sindromico" }, { "descricao": "Devolve verdadeiro quando o prontuário traz início súbito ou pior cefaleia da vida (nível forte: liga o alarme mesmo com \"nenhum sinal\" marcado). Equivale a 'inicio_subito' em headache_alarm_signs. Fonte: padrão do Gui (perguntas de prontuário ocultas, Loom 05/10/2026) e recalibração de 08/10/2026 (QA/DIFF_CEFALEIA_PS_v0.8.4_v0.9.0.md).", "identificador": "def__alarm_sudden_onset", "valor": false }, { "descricao": "Devolve verdadeiro quando o prontuário traz mudança do padrão da dor (nível fraco: só conta se o médico não marcou \"nenhum sinal de alarme\"). Equivale a 'mudanca_padrao' em headache_alarm_signs. Fonte: padrão do Gui (perguntas de prontuário ocultas, Loom 05/10/2026) e recalibração de 08/10/2026 (QA/DIFF_CEFALEIA_PS_v0.8.4_v0.9.0.md).", "identificador": "def__alarm_change_in_pattern", "valor": false }, { "descricao": "Devolve verdadeiro quando o prontuário traz déficit neurológico focal, convulsão ou alteração do nível de consciência (nível forte). Equivale a 'deficit_neurologico' em headache_alarm_signs. Fonte: padrão do Gui (perguntas de prontuário ocultas, Loom 05/10/2026) e recalibração de 08/10/2026 (QA/DIFF_CEFALEIA_PS_v0.8.4_v0.9.0.md).", "identificador": "def__alarm_neurological_deficit", "valor": false }, { "descricao": "Devolve verdadeiro quando o prontuário traz TC de crânio com hemorragia subaracnóidea; tira o \"imagem normal\". Equivale a head_ct_result = tc_alterada. Fonte: padrão do Gui (perguntas de prontuário ocultas, Loom 05/10/2026) e recalibração de 08/10/2026 (QA/DIFF_CEFALEIA_PS_v0.8.4_v0.9.0.md).", "identificador": "def__computed_tomography_head_subarachnoid_hemorrhage", "valor": false }, { "descricao": "Devolve verdadeiro quando o prontuário traz sinal de alarme forte — red flag ou dado objetivo: início súbito ou pior dor da vida, déficit neurológico, convulsão, confusão, rigidez de nuca, papiledema, gestação ou puerpério, TCE recente, HIV, imunossupressão, TC com hemorragia subaracnóidea. Liga o alarme mesmo com \"nenhum sinal\" marcado. Fonte: padrão do Gui (perguntas de prontuário ocultas, Loom 05/10/2026) e recalibração de 08/10/2026 (QA/DIFF_CEFALEIA_PS_v0.8.4_v0.9.0.md).", "identificador": "def__alarm_strong__from__record", "valor": false }, { "descricao": "Devolve verdadeiro quando o prontuário traz sinal de alarme fraco — mudança de padrão, febre relatada ou aferida, piora com esforço, relação com a postura, rinorreia purulenta, anticoncepcional. Só conta se o médico não marcou \"nenhum sinal de alarme\" (o médico vence). Fonte: padrão do Gui (perguntas de prontuário ocultas, Loom 05/10/2026) e recalibração de 08/10/2026 (QA/DIFF_CEFALEIA_PS_v0.8.4_v0.9.0.md).", "identificador": "def__alarm_weak__from__record", "valor": false }, { "descricao": "Devolve verdadeiro quando algum sinal de alarme chegou pelo prontuário: os fortes sempre; os fracos se o médico não marcou \"nenhum sinal de alarme\"; neoplasia (o prontuário não diz se é ativa) se o médico não marcou \"nada digno de nota\" nas comorbidities_medical_history. Entra em def_headache_alarm_signs. Fonte: padrão do Gui (perguntas de prontuário ocultas, Loom 05/10/2026) e recalibração de 08/10/2026 (QA/DIFF_CEFALEIA_PS_v0.8.4_v0.9.0.md).", "identificador": "def__alarm__from__record", "valor": false }, { "descricao": "Devolve verdadeiro quando há sinal de alarme (SNOOP4) — marcado na ficha (sinais de alarme ou comorbidade de alarme: neoplasia ativa, imunossupressão, HIV, TCE recente; gestação ou cefaleia com início após os 50 anos, em perguntas próprias) ou vindo do prontuário (def_alarm_from_record). Decide a rota de cefaleia secundária, antes do tipo de dor. Fonte: fluxograma institucional de cefaleia no PS (Câmara Técnica 07/08/2025) e ajustes da rede Américas (01/10 e 07/10/2026).", "identificador": "def__headache_alarm_signs", "valor": true }, { "descricao": "Devolve verdadeiro quando TC de crânio, AngioTC de crânio e AngioTC cervical vieram sem alterações e o prontuário não traz hemorragia subaracnóidea. Fonte: fluxograma institucional de cefaleia no PS (Câmara Técnica 07/08/2025) e ajustes da rede Américas (01/10 e 07/10/2026).", "identificador": "def__neuroimaging_normal", "valor": false }, { "descricao": "Devolve verdadeiro quando o prontuário traz achado que a ficha já usa para barrar a alta após neuroimagem: déficit neurológico, rigidez de nuca, papiledema, HIV, imunossupressão (fortes); febre ou relação com a postura (fracos, se o médico não marcou \"nenhum sinal de alarme\"). Entra em flow_discharge_after_neuroimaging. Fonte: padrão do Gui (perguntas de prontuário ocultas, Loom 05/10/2026) e recalibração de 08/10/2026 (QA/DIFF_CEFALEIA_PS_v0.8.4_v0.9.0.md).", "identificador": "def__alarm_blocks_discharge", "valor": false }, { "descricao": "Devolve verdadeiro quando a dor na chegada (pain_score_arrival, 0 a 10) é até 4 — corte da alta direta do consultório (rede 07/10). Sem nota, devolve falso. Fonte: alinhamento com a rede Américas (01/10 e 07/10/2026; FEEDBACK_SAO_LUCAS, cefaleia, proposições 1 e 2).", "identificador": "def__mild_pain_arrival", "valor": true }, { "descricao": "Devolve verdadeiro quando a dor na reavaliação de 1 hora caiu pelo menos 50% em relação à dor da chegada (pain_score_arrival) E o paciente tolera medicação oral (sem náuseas/vômitos fora de controle). Decide alta × segundo ciclo e entra na alta após neuroimagem. Fonte: alinhamento com a rede Américas (01/10 e 07/10/2026; FEEDBACK_SAO_LUCAS, cefaleia, proposição 2) e item 26 da planilha de ajustes (operador, 08/10/2026).", "identificador": "def__improvement_first_reassessment", "valor": false }, { "descricao": "Devolve verdadeiro quando a dor após o segundo ciclo caiu pelo menos 50% em relação à dor da chegada (pain_score_arrival) E o paciente tolera medicação oral (sem náuseas/vômitos fora de controle). Decide alta × internação na 2ª reavaliação. Fonte: alinhamento com a rede Américas (01/10 e 07/10/2026; FEEDBACK_SAO_LUCAS, cefaleia, proposição 2) e item 26 da planilha de ajustes (operador, 08/10/2026).", "identificador": "def__improvement_second_reassessment", "valor": false }, { "descricao": "Lê do prontuário o que o catálogo antigo chamava complaint__headache", "identificador": "def__headache", "valor": false }, { "descricao": "Lê do prontuário o que o catálogo antigo chamava complaint__sudden_onset", "identificador": "def__main_symptom__sudden_onset", "valor": false }, { "descricao": "Lê do prontuário o que o catálogo antigo chamava complaint__worst_headache_of_life", "identificador": "def__headache__worst_of_life", "valor": false }, { "descricao": "Lê do prontuário o que o catálogo antigo chamava complaint__change_in_pattern", "identificador": "def__headache__change_in_usual_pattern", "valor": false }, { "descricao": "Lê do prontuário o que o catálogo antigo chamava complaint__exertional", "identificador": 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Dor 5 ou mais, ou retorno, recebe o 1º pacote de medicação. Fonte: alinhamento com a rede Américas (01/10 e 07/10/2026; FEEDBACK_SAO_LUCAS, cefaleia, proposições 1 e 2).", "identificador": "flow__direct_discharge", "valor": false }, { "descricao": "Devolve verdadeiro quando o paciente da rota de alarme pode ter alta após neuroimagem normal: sem critério de gravidade (sinais sistêmicos, déficit neurológico, relação com a postura, papiledema, imunossupressão, HIV — da ficha ou do prontuário) e com melhora na 1ª reavaliação. Falso → internação. Fonte: fluxograma institucional de cefaleia no PS (Câmara Técnica 07/08/2025) e ajustes da rede Américas (01/10 e 07/10/2026).", "identificador": "flow__discharge__after__neuroimaging", "valor": false }, { "descricao": "Saída do nó do fluxo", "identificador": "flow__cluster_headache__headache_classification__headache_alarm_signs", "valor": false }, { "descricao": "Saída do nó do fluxo", "identificador": "flow__direct_discharge_2", "valor": false }, { "descricao": "Saída do nó do fluxo", "identificador": "flow__headache_alarm_signs", "valor": true }, { "descricao": "Saída do nó do fluxo", "identificador": "flow__headache_alarm_signs__improvement_first_reassessment", "valor": false }, { "descricao": "Saída do nó do fluxo", "identificador": "flow__headache_alarm_signs__improvement_first_reassessment_2", "valor": false }, { "descricao": "Saída do nó do fluxo", "identificador": "flow__discharge__after__neuroimaging_2", "valor": false }, { "descricao": "Saída do nó do fluxo", 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prontuário traz câncer", "identificador": "def__cancer", "valor": false }, { "descricao": "Verdadeiro quando o prontuário traz anemia", "identificador": "def__anemia", "valor": false }, { "descricao": "Verdadeiro quando o prontuário traz doença falciforme", "identificador": "def__sickle_cell_disease", "valor": false }, { "descricao": "Verdadeiro quando o prontuário traz coagulopatia", "identificador": "def__coagulopathy", "valor": false }, { "descricao": "Verdadeiro quando o prontuário traz HIV", "identificador": "def__human_immunodeficiency_virus", "valor": false }, { "descricao": "Verdadeiro quando o prontuário traz infecção sexualmente transmissível", "identificador": "def__sexually_transmitted_infection", "valor": false }, { "descricao": "Verdadeiro quando o prontuário traz lúpus", "identificador": "def__systemic_lupus_erythematosus", "valor": false }, { "descricao": "Verdadeiro quando o prontuário traz artrite reumatoide", "identificador": "def__rheumatoid_arthritis", "valor": 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ou mais na diastólica de deitado para em pé", "identificador": "def__orthostatic_hypotension", "valor": false }, { "descricao": "Verdadeiro quando o prontuário traz antiagregante plaquetário em uso", "identificador": "def__antiplatelet__in_use", "valor": false }, { "descricao": "Verdadeiro quando o prontuário traz insulina em uso", "identificador": "def__insulin__in_use", "valor": false }, { "descricao": "Verdadeiro quando o prontuário traz antidiabético oral ou injetável em uso", "identificador": "def__antidiabetic__in_use", "valor": false }, { "descricao": "Verdadeiro quando o prontuário traz estatina em uso", "identificador": "def__statin__in_use", "valor": false }, { "descricao": "Verdadeiro quando o prontuário traz betabloqueador em uso", "identificador": "def__beta_blocker__in_use", "valor": false }, { "descricao": "Verdadeiro quando o prontuário traz corticoide sistêmico em uso", "identificador": "def__systemic_corticosteroid__in_use", "valor": false }, { "descricao": "Verdadeiro quando o prontuário traz imunossupressor em uso", "identificador": "def__immunosuppressant__in_use", "valor": false }, { "descricao": "Verdadeiro quando o prontuário traz antineoplásico em uso", "identificador": "def__antineoplastic__in_use", "valor": false }, { "descricao": "Verdadeiro quando o prontuário traz opioide em uso", "identificador": "def__opioid__in_use", "valor": false }, { "descricao": "Verdadeiro quando o prontuário traz benzodiazepínico em uso", "identificador": "def__benzodiazepine__in_use", "valor": false }, { "descricao": "Verdadeiro quando há gestação atual ou possível, ou teste positivo", "identificador": "def__pregnancy", "valor": false }, { "descricao": "Verdadeiro quando a fibrilação ou o flutter atrial aparece na história ou no eletrocardiograma", "identificador": "def__atrial_fibrillation__any", "valor": false }, { "descricao": "Doença vascular do escore CHA2DS2-VASc: coronária, periférica, aorta ou carótida", "identificador": 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"identificador": "def__emr__head_computed_tomography__altered", "valor": false }, { "descricao": "AUDIT-C de 0 a 12 (Bush 1998): soma dos três itens", "identificador": "calc__audit_c", "valor": 0 }, { "descricao": "Carga tabágica em maços-ano: cigarros por dia divididos por 20, vezes anos de fumo", "identificador": "calc__tobacco__pack_years", "valor": 0 }, { "descricao": "Escore CHA2DS2-VASc de risco embólico na fibrilação atrial, de 0 a 9", "identificador": "calc__cha2ds2_vasc", "valor": 1 }, { "descricao": "Índice de massa corporal (kg/m²) a partir do peso e da altura em centímetros; 0 quando falta dado", "identificador": "calc__body_mass_index", "valor": 0 }, { "descricao": "Filtração glomerular estimada pela fórmula CKD-EPI 2021 (mL/min/1,73 m²); 0 quando falta creatinina", "identificador": "calc__estimated_glomerular_filtration_rate", "valor": 0 }, { "descricao": "Classe do etilismo: abstêmio, ex-etilista, baixo risco, uso de risco (AUDIT-C 4 ou mais em homens, 3 ou mais em mulheres) ou provável dependência (AUDIT-C 8 ou mais)", "identificador": "class__alcohol_use", "valor": "low_risk" }, { "descricao": "Estágio da filtração glomerular (1 a 5) pela fórmula CKD-EPI 2021", "identificador": "class__glomerular_filtration_rate__stage", "valor": "unknown" } ], "medicamentos": [ { "concentracao": "1000 MG", "dosagem": "Infundir 1g, intravenoso, agora.", "frequencia": "AGORA", "nome": "DipiRONA AMP 500MG/ML 2ML", "quantidade_dispensada": "1000 MG", "via": "Endovenosa" } ], "paciente": { "idade": 35, "sexo": "Feminino" }, "perguntas": [ { "identificador": "headache_classification", "pergunta": "Classificação da cefaleia:", "resposta": "Cefaleia sem padrão definido / outro padrão" }, { "identificador": "headache_alarm_signs", "pergunta": "Sinais de alarme na história e exame físico:", "resposta": [ "Cefaleia de forte intensidade de início súbito(pico nos primeiros minutos)", "Mudança do padrão de cefaleia prévio, cefaleia progressiva ou refratária" ] }, { "identificador": "current_pregnancy", "pergunta": "**Paciente gestante?**", "resposta": false }, { "identificador": "comorbidities_medical_history", "pergunta": "Comorbidades e antecedentes:", "resposta": "Nada digno de nota" }, { "identificador": "drug_allergies__and__adverse_reactions", "pergunta": "Alergias prévias e efeitos adversos:", "resposta": "Sem alergias relacionadas ao tratamento de cefaleia" }, { "identificador": "pain_score_arrival", "pergunta": "**Intensidade da dor na chegada** (escala numérica de 0 a 10):", "resposta": 2 }, { "identificador": "emergency_return_same_episode", "pergunta": "**Retorno ao pronto-socorro pela mesma crise** de dor (segunda passagem ou mais)?", "resposta": false }, { "identificador": "paciente_sexo", "pergunta": "Sexo do paciente", "resposta": "feminino" }, { "identificador": "paciente_data_nasc", "pergunta": "Data de nascimento do paciente", "resposta": "1991-05-05" } ], "profissional": { "conselho": "CRM", "especialidade": "MÉDICO CLÍNICO", "nome": "DR TESTE", "registro": "1107143" }, "protocolo": { "atendimento_incompleto": true, "conduta_identificador": "df7c7c98-6592-48e4-9cdf-7441b8e0cf85", "conduta_rotulo": "Conduta inicial", "conduta_tipo": "conclusao", "identificador_retomada": "00ddc14a-3f89-40d5-bf88-c7b4b140cc07", "protocolo": "cefaleia_ps", "retomada": "O protocolo pausou e continua depois.", "status": "pausa", "versao_protocolo": "1.8.0" }, "respostas": { "comorbidities_medical_history": [ "no_comorbidities" ], "current_pregnancy": false, "drug_allergies__and__adverse_reactions": [ "no_drug_allergies" ], "emergency_return_same_episode": false, "headache_alarm_signs": [ "thunderclap_onset", "change_in_headache_pattern" ], "headache_classification": "undifferentiated_headache", "paciente_data_nasc": "1991-05-05", "paciente_sexo": "female", "pain_score_arrival": 2 } }

Transcrito por IA exclusivamente com informações preenchidas pelo médico no protocolo CONSULTA DE PRONTO-ATENDIMENTO Paciente: , 35 anos Data/hora do atendimento: 05/05/1991, 00:00 ANAMNESE DETALHADA Queixa principal Cefaleia. História da doença atual Paciente refere cefaleia de forte intensidade de início súbito, com pico nos primeiros minutos, e mudança do padrão de cefaleia prévio, progressiva ou refratária. Nega comorbidades ou antecedentes dignos de nota. Nega alergias relacionadas ao tratamento de cefaleia. A intensidade da dor na chegada foi de 2/10. Não é retorno ao pronto-socorro pela mesma crise de dor. Hipóteses diagnósticas / Condições atuais Cefaleia. Exames solicitados Tomografia computadorizada de crânio. AngioTC de crânio com fase arterial. AngioTC de crânio com fase venosa. AngioTC de vasos cervicais com fase arterial. IMPRESSÃO Paciente feminina, 35 anos, com cefaleia de forte intensidade, início súbito e mudança de padrão, sem comorbidades relevantes. A presença de sinais de alarme na história clínica justifica investigação complementar para causas secundárias. CONDUTA Prescrevo DipiRONA 1000 MG por via endovenosa agora. Solicito tomografia computadorizada de crânio, angioTC de crânio com fase arterial, angioTC de crânio com fase venosa e angioTC de vasos cervicais com fase arterial.

{ "diagnostico": [ { "codigos": [ { "codigo": "A40.0", "sistema": "http://hl7.org/fhir/sid/icd-10" } ], "status_clinico": "active" } ], "encaminhamentos": [], "exames": [ { "categoria": "Exames séricos(kit sepse)", "justificativa": "Paciente com infecção ativa e sinais de disfunção orgânica/suspeita de sepse — leucograma e contagem de plaquetas (componente hematológico do SOFA), no pacote de 1ª hora.", "nome": "Hemograma com contagem de plaquetas ou frações (eritrograma, leucograma, plaquetas)" }, { "categoria": "Exames séricos(kit sepse)", "justificativa": "Paciente com infecção ativa e sinais de disfunção orgânica/suspeita de sepse — avaliação da função renal (componente renal do SOFA), no pacote de 1ª hora.", "nome": "Creatinina - pesquisa e/ou dosagem" }, { "categoria": "Exames séricos(kit sepse)", "justificativa": "Paciente com infecção ativa e sinais de disfunção orgânica/suspeita de sepse — avaliação de distúrbio hidroeletrolítico antes e durante a ressuscitação volêmica, no pacote de 1ª hora.", "nome": "Sódio - pesquisa e/ou dosagem" }, { "categoria": "Exames séricos(kit sepse)", "justificativa": "Paciente com infecção ativa e sinais de disfunção orgânica/suspeita de sepse — avaliação de distúrbio hidroeletrolítico antes e durante a ressuscitação volêmica, no pacote de 1ª hora.", "nome": "Potássio - pesquisa e/ou dosagem" }, { "categoria": "Exames séricos(kit sepse)", "justificativa": "Paciente com infecção ativa e sinais de disfunção orgânica/suspeita de sepse — avaliação da função hepática (componente hepático do SOFA), no pacote de 1ª hora.", "nome": "Bilirrubinas (direta, indireta e total) - pesquisa e/ou dosagem" }, { "categoria": "Exames séricos(kit sepse)", "justificativa": "Paciente com infecção ativa e sinais de disfunção orgânica/suspeita de sepse — marcador de hipoperfusão tecidual; orienta a ressuscitação e a reavaliação, no pacote de 1ª hora.", "nome": "Ácido láctico (lactato) - pesquisa e/ou dosagem" }, { "categoria": "Exames séricos(kit sepse)", "justificativa": "Paciente com infecção ativa e sinais de disfunção orgânica/suspeita de sepse — identificação do agente e do perfil de sensibilidade (2 amostras, aeróbias e anaeróbias), coletadas no pacote de 1ª hora.", "nome": "Hemocultura (por amostra) - amostra 1" }, { "categoria": "Exames séricos(kit sepse)", "justificativa": "Paciente com infecção ativa e sinais de disfunção orgânica/suspeita de sepse — identificação do agente e do perfil de sensibilidade (2 amostras, aeróbias e anaeróbias), coletadas no pacote de 1ª hora.", "nome": "Hemocultura para bactérias anaeróbias - amostra 1" }, { "categoria": "Exames séricos(kit sepse)", "justificativa": "Paciente com infecção ativa e sinais de disfunção orgânica/suspeita de sepse — identificação do agente e do perfil de sensibilidade (2 amostras, aeróbias e anaeróbias), coletadas no pacote de 1ª hora.", "nome": "Hemocultura (por amostra) - amostra 2" }, { "categoria": "Exames séricos(kit sepse)", "justificativa": "Paciente com infecção ativa e sinais de disfunção orgânica/suspeita de sepse — identificação do agente e do perfil de sensibilidade (2 amostras, aeróbias e anaeróbias), coletadas no pacote de 1ª hora.", "nome": "Hemocultura para bactérias anaeróbias - amostra 2" }, { "categoria": "Urina", "justificativa": "Suspeita de sepse de foco urinário ou de foco indeterminado — investigação do trato urinário como sítio de infecção.", "nome": "Rotina de urina (caracteres físicos, elementos anormais e sedimentoscopia)" }, { "categoria": "Urina", "justificativa": "Suspeita de sepse de foco urinário ou de foco indeterminado — cultura do sítio de infecção para identificação do agente e do perfil de sensibilidade.", "nome": "Urocultura" }, { "categoria": "Gasometria", "justificativa": "Paciente com infecção ativa e sinais de disfunção orgânica/suspeita de sepse — relação PaO2/FiO2 (componente respiratório do SOFA) e equilíbrio ácido-base.", "nome": "Gasometria (pH, pCO2, SA, O2, excesso base) - pesquisa e/ou dosagem" } ], "expressoes": [ { "descricao": "Idade do paciente, calculada a partir da data de nascimento", "identificador": "paciente_idade", "valor": 35 }, { "descricao": "Pontuação NEWS para frequência respiratória", "identificador": "fator_freq_respiratoria", "valor": 0 }, { "descricao": "Pontuação NEWS para SpO2", "identificador": "fator_saturacao", "valor": 0 }, { "descricao": "Pontuação NEWS para uso de O2 suplementar", "identificador": "fator_o2_suplementar", "valor": 0 }, { "descricao": "Pontuação NEWS para temperatura", "identificador": "fator_temperatura", "valor": 0 }, { "descricao": "Pontuação NEWS para PAS", "identificador": "fator_pas", "valor": 0 }, { "descricao": "Pontuação NEWS para frequência cardíaca", "identificador": "fator_freq_cardiaca", "valor": 0 }, { "descricao": "Pontuação NEWS para AVPU", "identificador": "fator_avpu", "valor": 0 }, { "descricao": "Soma dos pontos do NEWS", "identificador": "pontuacao_news", "valor": 0 }, { "descricao": "divisao_pao2_fio2", "identificador": "divisao_pao2_fio2", "valor": 0 }, { "descricao": "fator_pao2_fio2", "identificador": "fator_pao2_fio2", "valor": 0 }, { "descricao": "fator_plaquetas", "identificador": "fator_plaquetas", "valor": 0 }, { "descricao": "fator_bilirrubina", "identificador": "fator_bilirrubina", "valor": 0 }, { "descricao": "fator_pressao_arterial", "identificador": "fator_pressao_arterial", "valor": 4 }, { "descricao": "fator_glasgow", "identificador": "fator_glasgow", "valor": 0 }, { "descricao": "fator_creatinina", "identificador": "fator_creatinina", "valor": 0 }, { "descricao": "fator_debito_urinario", "identificador": "fator_debito_urinario", "valor": 0 }, { "descricao": "SOFA renal = maior pontuação entre creatinina e débito urinário", "identificador": "fator_renal", "valor": 0 }, { "descricao": "pontuacao_sofa", "identificador": "pontuacao_sofa", "valor": 4 }, { "descricao": "ΔSOFA; SOFA prévio não informado = 0", "identificador": "delta_sofa", "valor": 4 }, { "descricao": "Devolve 3 quando o prontuário traz alteração aguda do nível de consciência (achado FORTE: vale mesmo com o AVPU marcado \"alerta\" — é o \"C\" de confusão nova do NEWS2), e 0 caso contrário ou com o NEWS já informado. Entra em fator_avpu pelo máximo. Fonte: padrão das perguntas de prontuário ocultas (Gui, Loom 05/10/2026; R12).", "identificador": "def_news_avpu_from_record", "valor": 0 }, { "descricao": "Devolve 3 quando a triagem registrou PAS ≤ 90 mmHg e o médico deixou a PAS em branco (achado FRACO: com o valor digitado, vale o do médico). Entra em fator_pas pelo máximo. Fonte: padrão das perguntas de prontuário ocultas (Gui, Loom 05/10/2026; R12).", "identificador": "def_news_sbp_from_record", "valor": 0 }, { "descricao": "Devolve 3 quando a triagem registrou SpO2 ≤ 91% e o médico deixou a saturação em branco (achado FRACO). Entra em fator_saturacao pelo máximo. Fonte: padrão das perguntas de prontuário ocultas (Gui, Loom 05/10/2026; R12).", "identificador": "def_news_saturation_from_record", "valor": 0 }, { "descricao": "Devolve 3 quando a triagem registrou FR ≥ 25 irpm e o médico deixou a frequência respiratória em branco (achado FRACO). Entra em fator_freq_respiratoria pelo máximo. Fonte: padrão das perguntas de prontuário ocultas (Gui, Loom 05/10/2026; R12).", "identificador": "def_news_rr_from_record", "valor": 0 }, { "descricao": "Devolve verdadeiro quando o protocolo deve ser sugerido na sidebar: suspeita de sepse na triagem, CID de sepse, ou febre/calafrios com um sinal de gravidade (confusão, hipotensão, hipoxemia ou taquipneia). Fonte: padrão das perguntas de prontuário ocultas (Gui, Loom 05/10/2026; R12).", "identificador": "calc_protocol_activation", "valor": false }, { "descricao": "Devolve a pontuação que ordena os protocolos da mesma camada na sidebar e escolhe as evidências do card. Fonte: padrão das perguntas de prontuário ocultas (Gui, Loom 05/10/2026; R12).", "identificador": "calc_protocol_suggestion", "valor": 0 }, { "descricao": "Devolve verdadeiro quando o card da sidebar fica vermelho com ALERTA: confusão, hipotensão ou lactato ≥ 4. Fonte: padrão das perguntas de prontuário ocultas (Gui, Loom 05/10/2026; R12).", "identificador": "calc_protocol_danger", "valor": false }, { "descricao": "Devolve a camada do protocolo na sidebar (gerenciado, sindrômico ou específico): a sepse é protocolo gerenciado da rede. Fonte: padrão das perguntas de prontuário ocultas (Gui, Loom 05/10/2026; R12).", "identificador": "class_protocol_risk", "valor": "gerenciado" } ], "medicamentos": [ { "concentracao": "1000 ML", "dosagem": "Cristaloide 30 mL/kg no total em até 3 horas no paciente com hipoperfusão (Ringer lactato + SF 0,9%, conforme o card do Time de Sepse): ~1.000 mL de cada em adulto de 70 kg. Reavaliar a cada 500 mL — parcimônia em congestão ou sinais de sobrecarga.", "frequencia": "AGORA", "nome": "CLORETO DE SODIO BOLSA 0,9% 500ML", "quantidade_dispensada": "2 UN", "via": "Endovenosa" } ], "orientacoes": [], "paciente": { "idade": 35, "sexo": "Feminino" }, "perguntas": [ { "identificador": "unidade_hospitalar", "pergunta": "Unidade de atendimento:", "resposta": "Hospital São Lucas(RJ)" }, { "identificador": "infeccao_suspeita", "pergunta": "Presença infecção suspeita ou confirmada:", "resposta": true }, { "identificador": "alergia_antimicrobiano", "pergunta": "Alergia documentada a antimicrobianos:", "resposta": "Nenhuma" }, { "identificador": "imunossupressao", "pergunta": "Paciente imunossuprimido? (transplante de órgão sólido ou medula/TMO, oncológico, quimioterapia, radioterapia ou imunobiológico, corticoide ≥ 20 mg/dia de prednisona ou equivalente por ≥ 14 dias, HIV com CD4 < 200 ou AIDS, doença hematológica)", "resposta": false }, { "identificador": "gestante", "pergunta": "Paciente gestante?", "resposta": false }, { "identificador": "pergunta_news_previamente_calculado", "pergunta": "Escore NEWS já calculado previamente?", "resposta": true }, { "identificador": "NEWS", "pergunta": "Paciente possui NEWS \\>= 5?", "resposta": true }, { "identificador": "o2_suplementar", "pergunta": "Em uso de oxigênio suplementar?", "resposta": false }, { "identificador": "avpu", "pergunta": "AVPU — nível de consciência:", "resposta": "A — Alerta" }, { "identificador": "pam_menor_65", "pergunta": "Hipotensão com PAM < 65 mmHg (mantida após a hidratação venosa inicial)?", "resposta": false }, { "identificador": "sepse_foco", "pergunta": "**Foco infeccioso provável:**", "resposta": "Foco urinário" }, { "identificador": "fatores_risco_pseudomonas", "pergunta": "**Fatores de risco para pseudomonas:**\n\n-Internação ou uso de ATB endovenoso nos últimos 3 meses;\n\n-DPOC em uso de O2 domiciliar\n\n-Traqueostomizados\n\n-Colonização prévia\n-Uso de SVD(em casos de ITU)\n\n-Outros fatores de risco", "resposta": false }, { "identificador": "investigacao_foco_urinario", "pergunta": "Paciente com internação ou uso de antimicrobiano no último mês ou uso domiciliar de SVD?", "resposta": false }, { "identificador": "paciente_sexo", "pergunta": "Sexo do paciente", "resposta": "feminino" }, { "identificador": "paciente_data_nasc", "pergunta": "Data de nascimento do paciente", "resposta": "1991-05-05" } ], "profissional": { "conselho": "CRM", "especialidade": "MÉDICO CLÍNICO", "nome": "DR TESTE", "registro": "1107143" }, "protocolo": { "atendimento_incompleto": true, "conduta_identificador": "083d3adb-b0a6-4c33-a146-ac20fe0dc169", "conduta_rotulo": "Conduta - investigação com exames - Rio", "conduta_tipo": "conclusao", "identificador_retomada": "7d14d776-4583-45c6-9698-40844387d039", "protocolo": "sepse_adulto_ps", "retomada": "O protocolo pausou e continua depois.", "status": "pausa", "versao_protocolo": "2.6.0" }, "respostas": { "NEWS": true, "alergia_antimicrobiano": [ "alergia_nenhuma" ], "avpu": "alerta", "fatores_risco_pseudomonas": false, "gestante": false, "imunossupressao": false, "infeccao_suspeita": true, "investigacao_foco_urinario": false, "o2_suplementar": false, "paciente_data_nasc": "1991-05-05", "paciente_sexo": "female", "pam_menor_65": false, "pergunta_news_previamente_calculado": true, "sepse_foco": [ "foco_sepse_urina" ], "unidade_hospitalar": "hsl_rj_dasa" } }

Transcrito por IA exclusivamente com informações preenchidas pelo médico no protocolo CONSULTA DE PRONTO-ATENDIMENTO Paciente: , 35 anos Data/hora do atendimento: 05/05/1991, 00:00 ANAMNESE DETALHADA Queixa principal Infecção suspeita ou confirmada. Hipóteses diagnósticas / Condições atuais Sepse por Streptococcus, não especificada. Exame físico Nível de consciência alerta. Sem uso de oxigênio suplementar. Exames solicitados Hemograma com contagem de plaquetas ou frações (eritrograma, leucograma, plaquetas). Creatinina - pesquisa e/ou dosagem. Sódio - pesquisa e/ou dosagem. Potássio - pesquisa e/ou dosagem. Bilirrubinas (direta, indireta e total) - pesquisa e/ou dosagem. Ácido láctico (lactato) - pesquisa e/ou dosagem. Hemocultura (por amostra) - amostra 1. Hemocultura para bactérias anaeróbias - amostra 1. Hemocultura (por amostra) - amostra 2. Hemocultura para bactérias anaeróbias - amostra 2. Rotina de urina (caracteres físicos, elementos anormais e sedimentoscopia). Urocultura. Gasometria (pH, pCO2, SA, O2, excesso base) - pesquisa e/ou dosagem. IMPRESSÃO Paciente de 35 anos, sexo feminino, com infecção suspeita e foco urinário provável. Apresenta escore NEWS maior ou igual a 5 e pontuação SOFA de 4, indicando disfunção orgânica. Sem alergias a antimicrobianos, imunossupressão, gestação ou fatores de risco para Pseudomonas. CONDUTA Prescrevo Cloreto de Sódio 0,9% 1000 mL por via endovenosa agora. Solicito hemograma com contagem de plaquetas ou frações, creatinina, sódio, potássio, bilirrubinas (direta, indireta e total), ácido láctico (lactato), duas amostras de hemocultura (aeróbia e anaeróbia), rotina de urina, urocultura e gasometria.

{ "diagnostico": [ { "codigos": [ { "codigo": "I63.0", "sistema": "http://hl7.org/fhir/sid/icd-10" } ], "status_clinico": "active" } ], "encaminhamentos": [], "exames": [ { "categoria": "Kit AVC", "justificativa": "Paciente com déficit neurológico agudo com suspeita de acidente vascular cerebral (AVC) — neuroimagem para diferenciar AVC isquêmico de hemorrágico e decidir a trombólise", "nome": "Tomografia de crânio(sem contraste)" }, { "categoria": "Kit AVC", "justificativa": "Paciente com déficit neurológico agudo com suspeita de acidente vascular cerebral (AVC) — pesquisa de oclusão arterial intracraniana, que indica trombectomia mecânica", "nome": "AngioTC arterial de crânio" }, { "categoria": "Kit AVC", "justificativa": "Paciente com déficit neurológico agudo com suspeita de acidente vascular cerebral (AVC) — fase venosa da angiotomografia de crânio, conforme a prescrição padrão do protocolo institucional", "nome": "AngioTC venosa de crânio" }, { "categoria": "Kit AVC", "justificativa": "Paciente com déficit neurológico agudo com suspeita de acidente vascular cerebral (AVC) — avaliação de oclusão ou dissecção das artérias cervicais (lesão em tandem)", "nome": "AngioTC de vasos cervicais" }, { "categoria": "Kit AVC", "justificativa": "Paciente com déficit neurológico agudo com suspeita de acidente vascular cerebral (AVC) — avaliação do ritmo cardíaco (fibrilação atrial) e de isquemia miocárdica associada", "nome": "ECG de 12 derivações" }, { "categoria": "Kit AVC", "justificativa": "Paciente com déficit neurológico agudo com suspeita de acidente vascular cerebral (AVC) — contagem de plaquetas — plaquetas < 100.000/mm³ contraindicam a trombólise", "nome": "Hemograma" }, { "categoria": "Kit AVC", "justificativa": "Paciente com déficit neurológico agudo com suspeita de acidente vascular cerebral (AVC) — distúrbio eletrolítico que pode simular ou agravar o déficit neurológico", "nome": "Sódio" }, { "categoria": "Kit AVC", "justificativa": "Paciente com déficit neurológico agudo com suspeita de acidente vascular cerebral (AVC) — distúrbio eletrolítico que pode simular ou agravar o déficit neurológico", "nome": "Potássio" }, { "categoria": "Kit AVC", "justificativa": "Paciente com déficit neurológico agudo com suspeita de acidente vascular cerebral (AVC) — distúrbio eletrolítico que pode simular ou agravar o déficit neurológico", "nome": "Magnésio" }, { "categoria": "Kit AVC", "justificativa": "Paciente com déficit neurológico agudo com suspeita de acidente vascular cerebral (AVC) — função renal, antes do contraste da angiotomografia", "nome": "Uréia - pesquisa e/ou dosagem" }, { "categoria": "Kit AVC", "justificativa": "Paciente com déficit neurológico agudo com suspeita de acidente vascular cerebral (AVC) — função renal, antes do contraste da angiotomografia", "nome": "Creatinina" }, { "categoria": "Kit AVC", "justificativa": "Paciente com déficit neurológico agudo com suspeita de acidente vascular cerebral (AVC) — coagulação — TTPa elevado com uso de heparina contraindica a trombólise", "nome": "Tempo de tromboplastina parcial ativada - determinação- TTPA" }, { "categoria": "Kit AVC", "justificativa": "Paciente com déficit neurológico agudo com suspeita de acidente vascular cerebral (AVC) — coagulação — RNI > 1,7 contraindica a trombólise", "nome": "Tempo de protrombina - determinação - TAP" }, { "categoria": "Kit AVC", "justificativa": "Paciente com déficit neurológico agudo com suspeita de acidente vascular cerebral (AVC) — lesão miocárdica associada ao AVC", "nome": "Troponina" } ], "expressoes": [ { "descricao": "Sexo do paciente, calculado a partir da pergunta correspondente", "identificador": "paciente_sexo_pt", "valor": "feminino" }, { "descricao": "Idade do paciente, calculada a partir da data de nascimento", "identificador": "paciente_idade", "valor": 35 }, { "descricao": "Devolve verdadeiro quando o protocolo deve ser sugerido na sidebar: déficit neurológico focal no prontuário, queixa de AVC na triagem ou CID de AVC no atendimento. Fonte: Notion «Sugestão de protocolo e parser da sidebar», v1.0.0 (30/09/2026), no molde da cefaleia 0.9.x; pesos do AVC propostos pelo time de conteúdo em 08/10/2026 (avc_ps 0.8.0).", "identificador": "calc_protocol_activation", "valor": false }, { "descricao": "Devolve a pontuação que ordena os protocolos da mesma camada na sidebar e escolhe as evidências do card: CID de AVC, déficit focal, início súbito e queixa da triagem pesam mais; fibrilação atrial, AVC/AIT prévio e PAS ≥ 180 somam como fator de risco. Fonte: Notion «Sugestão de protocolo e parser da sidebar», v1.0.0 (30/09/2026), no molde da cefaleia 0.9.x; pesos do AVC propostos pelo time de conteúdo em 08/10/2026 (avc_ps 0.8.0).", "identificador": "calc_protocol_suggestion", "valor": 0 }, { "descricao": "Devolve verdadeiro quando o card da sidebar fica vermelho com ALERTA: déficit neurológico focal de início súbito, quadro em que o tempo até o tratamento muda o desfecho. Fonte: Notion «Sugestão de protocolo e parser da sidebar», v1.0.0 (30/09/2026), no molde da cefaleia 0.9.x; pesos do AVC propostos pelo time de conteúdo em 08/10/2026 (avc_ps 0.8.0).", "identificador": "calc_protocol_danger", "valor": false }, { "descricao": "Devolve a camada do protocolo na sidebar (gerenciado, sindrômico ou específico). O AVC é protocolo gerenciado da rede. Fonte: Notion «Sugestão de protocolo e parser da sidebar», v1.0.0 (30/09/2026), no molde da cefaleia 0.9.x; pesos do AVC propostos pelo time de conteúdo em 08/10/2026 (avc_ps 0.8.0).", "identificador": "class_protocol_risk", "valor": "gerenciado" }, { "descricao": "Devolve verdadeiro quando o laudo de TC do prontuário traz hemorragia subaracnóidea (nível forte: leva aos diagnósticos diferenciais mesmo com \"ausência de sangramento\" marcado). Fonte: padrão das perguntas de prontuário ocultas (R12) e decisão do operador de 08/10/2026 (QA/PARSER_PADRAO_AVC_PS_v0.8.0.md, G1–G3).", "identificador": "def_ct_head_subarachnoid_hemorrhage", "valor": false }, { "descricao": "Devolve verdadeiro quando o prontuário traz contraindicação à trombólise: gestação, trauma de crânio recente ou TC de crânio alterada (nível forte: vale mesmo sem a opção marcada pelo médico). Fonte: padrão das perguntas de prontuário ocultas (R12) e decisão do operador de 08/10/2026 (QA/PARSER_PADRAO_AVC_PS_v0.8.0.md, G1–G3).", "identificador": "def_ci_thrombolysis_from_record", "valor": false }, { "descricao": "Devolve verdadeiro quando há trauma de crânio recente no prontuário e a TC mostra sangramento intraparenquimatoso ou subaracnóideo: o sangramento pode ser traumático. Fonte: padrão das perguntas de prontuário ocultas (R12) e decisão do operador de 08/10/2026 (QA/PARSER_PADRAO_AVC_PS_v0.8.0.md, G1–G3).", "identificador": "def_head_trauma_with_bleeding", "valor": false }, { "descricao": "Devolve verdadeiro quando a trombólise está liberada: nenhuma contraindicação marcada na ficha (fórmula da 0.8.0, intacta) e nenhuma contraindicação vinda do prontuário. Fonte: padrão das perguntas de prontuário ocultas (R12) e decisão do operador de 08/10/2026 (QA/PARSER_PADRAO_AVC_PS_v0.8.0.md, G1–G3).", "identificador": "def_thrombolysis_cleared", "valor": false }, { "descricao": "Devolve o escore ABCD2 (0 a 7): idade ≥ 60 anos (nativa paciente_idade) 1; PA ≥ 140/90 na avaliação (pa_sistolica/pa_diastolica) 1; fraqueza unilateral 2 ou alteração da fala sem fraqueza 1; duração ≥ 60 min 2 ou 10–59 min 1; diabetes 1. Fonte: Johnston SC et al., Lancet 2007;369:283-92; pedido do operador de 08/10/2026 (AVC minor).", "identificador": "calc_abcd2_score", "valor": 0 } ], "medicamentos": [], "orientacoes": [], "paciente": { "idade": 35, "sexo": "Feminino" }, "perguntas": [ { "identificador": "hora_ictus", "pergunta": "Última vez que o paciente foi visto bem ou estava sem déficit?", "resposta": "Menos de 4,5h" }, { "identificador": "confirma_hipotese_avc", "pergunta": "Confirma a hipótese de AVC (encerrar em casos de hipoglicemia revertida e causas não neurológicas ou sintomas \\>24h)?", "resposta": "Seguir com protocolo" }, { "identificador": "paciente_sexo", "pergunta": "Sexo do paciente", "resposta": "feminino" }, { "identificador": "paciente_data_nasc", "pergunta": "Data de nascimento do paciente", "resposta": "1991-05-05" } ], "profissional": { "conselho": "CRM", "especialidade": "MÉDICO CLÍNICO", "nome": "DR TESTE", "registro": "1107143" }, "protocolo": { "atendimento_incompleto": true, "conduta_identificador": "92262bc6-4b6b-4c86-8b0e-0dbf91a2efca", "conduta_rotulo": "Tomografia", "conduta_tipo": "conclusao", "identificador_retomada": "6cb2795b-13e5-45fe-8445-c9a578efb365", "protocolo": "avc_ps", "retomada": "O protocolo pausou e continua depois.", "status": "pausa", "versao_protocolo": "1.0.0" }, "respostas": { "confirma_hipotese_avc": "seguir_com_protocolo", "hora_ictus": "menos_quatro_h", "paciente_data_nasc": "1991-05-05", "paciente_sexo": "female" } }

Transcrito por IA exclusivamente com informações preenchidas pelo médico no protocolo CONSULTA DE PRONTO-ATENDIMENTO Paciente: , 35 anos Data/hora do atendimento: 05/05/2026, 00:00 ANAMNESE DETALHADA Queixa principal Déficit neurológico agudo. História da doença atual Paciente apresenta déficit neurológico agudo, com última vez que foi visto bem há menos de 4,5 horas. Hipóteses diagnósticas / Condições atuais Acidente vascular cerebral isquêmico. Exames solicitados Tomografia de crânio (sem contraste), AngioTC arterial de crânio, AngioTC venosa de crânio, AngioTC de vasos cervicais, ECG de 12 derivações, Hemograma, Sódio, Potássio, Magnésio, Uréia - pesquisa e/ou dosagem, Creatinina, Tempo de tromboplastina parcial ativada - determinação- TTPA, Tempo de protrombina - determinação - TAP, Troponina. IMPRESSÃO Paciente de 35 anos com déficit neurológico agudo de início recente, dentro da janela terapêutica para trombólise. Necessita de investigação imediata para diferenciação entre AVC isquêmico e hemorrágico, e avaliação de oclusão de grandes vasos. CONDUTA Solicito tomografia de crânio (sem contraste), angiotomografia arterial de crânio, angiotomografia venosa de crânio, angiotomografia de vasos cervicais, eletrocardiograma de 12 derivações, hemograma, dosagem de sódio, potássio, magnésio, ureia, creatinina, tempo de tromboplastina parcial ativada, tempo de protrombina e troponina.