{ "diagnostico": [ { "codigos": [ { "codigo": "A40.0", "sistema": "http://hl7.org/fhir/sid/icd-10" } ], "status_clinico": "active" } ], "encaminhamentos": [], "exames": [], "expressoes": [ { "descricao": "Idade do paciente, calculada a partir da data de nascimento", "identificador": "paciente_idade", "valor": 16 }, { "descricao": "divisao_pao2_fio2", "identificador": "divisao_pao2_fio2", "valor": 380 }, { "descricao": "fator_pao2_fio2", "identificador": "fator_pao2_fio2", "valor": 1 }, { "descricao": "fator_plaquetas", "identificador": "fator_plaquetas", "valor": 0 }, { "descricao": "fator_bilirrubina", "identificador": "fator_bilirrubina", "valor": 0 }, { "descricao": "fator_pressao_arterial", "identificador": "fator_pressao_arterial", "valor": 0 }, { "descricao": "fator_glasgow", "identificador": "fator_glasgow", "valor": 0 }, { "descricao": "fator_creatinina", "identificador": "fator_creatinina", "valor": 0 }, { "descricao": "fator_debito_urinario", "identificador": "fator_debito_urinario", "valor": 0 }, { "descricao": "SOFA renal = maior pontuação entre creatinina e débito urinário", "identificador": "fator_renal", "valor": 0 }, { "descricao": "pontuacao_sofa", "identificador": "pontuacao_sofa", "valor": 1 }, { "descricao": "ΔSOFA; SOFA prévio não informado = 0", "identificador": "delta_sofa", "valor": 1 }, { "descricao": "Devolve verdadeiro quando o protocolo deve ser sugerido na sidebar: suspeita de sepse na triagem, CID de sepse, ou febre/calafrios com um sinal de gravidade (confusão, hipotensão, hipoxemia ou taquipneia). Fonte: padrão das perguntas de prontuário ocultas (Gui, Loom 05/10/2026; R12).", "identificador": "calc_protocol_activation", "valor": false }, { "descricao": "Devolve a pontuação que ordena os protocolos da mesma camada na sidebar e escolhe as evidências do card. Fonte: padrão das perguntas de prontuário ocultas (Gui, Loom 05/10/2026; R12).", "identificador": "calc_protocol_suggestion", "valor": 0 }, { "descricao": "Devolve verdadeiro quando o card da sidebar fica vermelho com ALERTA: confusão, hipotensão ou lactato ≥ 4. Fonte: padrão das perguntas de prontuário ocultas (Gui, Loom 05/10/2026; R12).", "identificador": "calc_protocol_danger", "valor": false }, { "descricao": "Devolve a camada do protocolo na sidebar (gerenciado, sindrômico ou específico): a sepse é protocolo gerenciado da rede. Fonte: padrão das perguntas de prontuário ocultas (Gui, Loom 05/10/2026; R12).", "identificador": "class_protocol_risk", "valor": "gerenciado" } ], "medicamentos": [], "orientacoes": [], "paciente": { "idade": 16, "sexo": "Masculino" }, "perguntas": [ { "identificador": "unidade_hospitalar", "pergunta": "Unidade de atendimento:", "resposta": "Hospital São Lucas(RJ)" }, { "identificador": "alergia_antimicrobiano", "pergunta": "Alergia documentada a antimicrobianos:", "resposta": "Nenhuma" }, { "identificador": "gestante", "pergunta": "Paciente gestante?", "resposta": false }, { "identificador": "pam_menor_65", "pergunta": "Hipotensão com PAM < 65 mmHg (mantida após a hidratação venosa inicial)?", "resposta": false }, { "identificador": "sepse_foco", "pergunta": "**Foco infeccioso provável:**", "resposta": "Foco pulmonar" }, { "identificador": "fatores_risco_pseudomonas", "pergunta": "**Fatores de risco para pseudomonas:**\n\n-Internação ou uso de ATB endovenoso nos últimos 3 meses;\n\n-DPOC em uso de O2 domiciliar\n\n-Traqueostomizados\n\n-Colonização prévia\n-Uso de SVD(em casos de ITU)\n\n-Outros fatores de risco", "resposta": false }, { "identificador": "investigacao_foco_pulmonar", "pergunta": "Investigação de foco pulmonar:", "resposta": "Sem internação ou uso de antibiótico no último mês" }, { "identificador": "paciente_sexo", "pergunta": "Sexo do paciente", "resposta": "masculino" }, { "identificador": "paciente_data_nasc", "pergunta": "Data de nascimento do paciente", "resposta": "2010-07-24" }, { "identificador": "pao2", "pergunta": "Pressão arterial de O2(PaO2 em mmHg) - gasometria:", "resposta": 80 }, { "identificador": "fio2", "pergunta": "Fração inspirada O2(FiO2) - **em porcentagem(ex 21%)**:\n\nPara pacientes em cateter ou máscara não reinalante, some 4% a cada litro de O2 ofertado, partindo de 21%(ar ambiente).", "resposta": 21 }, { "identificador": "plaquetas", "pergunta": "Plaquetas(ex 100.000):", "resposta": 200000 }, { "identificador": "bilirrubina_total", "pergunta": "Bilirrubinas totais(mg/dL):", "resposta": 1 }, { "identificador": "status_hemodinamico", "pergunta": "Hemodinâmica:", "resposta": "Paciente normotenso e estável hemodinamicamente" }, { "identificador": "escala_glasgow", "pergunta": "Escala de coma de glasgow:", "resposta": 15 }, { "identificador": "creatinina", "pergunta": "Creatinina(mg/dL):", "resposta": 1 } ], "profissional": { "conselho": "CRM", "especialidade": "MÉDICO CLÍNICO", "nome": "DR JOAO SILVA", "registro": "154820" }, "protocolo": { "conduta_identificador": "2a596011-626f-42b9-bd51-a4907beb830e", "conduta_rotulo": "Conduta - internação pós exames", "conduta_tipo": "conclusao", "protocolo": "sepse_adulto_ps", "status": "conclusao", "versao_protocolo": "2.7.2" }, "respostas": { "alergia_antimicrobiano": [ "alergia_nenhuma" ], "bilirrubina_total": 1, "creatinina": 1, "debito_urinario_semNotas": true, "escala_glasgow": 15, "fatores_risco_pseudomonas": false, "fio2": 21, "gestante": false, "investigacao_foco_pulmonar": "sem_atb", "paciente_data_nasc": "2010-07-24", "paciente_sexo": "male", "pam_menor_65": false, "pao2": 80, "plaquetas": 200000, "sepse_foco": [ "foco_sepse_pulmao" ], "sofa_previo_semNotas": true, "status_hemodinamico": "normotenso_hemodinamica", "unidade_hospitalar": "hsl_rj_dasa" } }

Transcrito por IA exclusivamente com informações preenchidas pelo médico no protocolo CONSULTA DE PRONTO-ATENDIMENTO Paciente: [Nome do Paciente], 16 anos Data/hora do atendimento: [dd/mm/aaaa, hh:mm] ANAMNESE DETALHADA Queixa principal Suspeita de sepse com foco pulmonar. História da doença atual Paciente masculino de 16 anos, sem alergias documentadas a antimicrobianos. Não é gestante. Não apresenta fatores de risco para Pseudomonas. Não houve internação ou uso de antibiótico no último mês. Hipóteses diagnósticas / Condições atuais Sepse por Streptococcus pneumoniae. Exame físico Paciente normotenso e estável hemodinamicamente. Escala de Coma de Glasgow 15. Resultados de exames Pressão arterial de O2 (PaO2) 80 mmHg com Fração inspirada de O2 (FiO2) de 21%. Plaquetas 200.000. Bilirrubinas totais 1 mg/dL. Creatinina 1 mg/dL. IMPRESSÃO Paciente de 16 anos com suspeita de sepse de foco pulmonar, sem sinais de instabilidade hemodinâmica ou rebaixamento do nível de consciência. Apresenta PaO2/FiO2 de 380, plaquetas de 200.000, bilirrubina total de 1 mg/dL e creatinina de 1 mg/dL. A pontuação SOFA atual é de 1. CONDUTA Mantenho o paciente em internação para investigação e tratamento da sepse.

{ "diagnostico": [ { "codigos": [ { "codigo": "A40.0", "sistema": "http://hl7.org/fhir/sid/icd-10" } ], "status_clinico": "active" } ], "encaminhamentos": [], "exames": [ { "categoria": "Exames séricos(kit sepse)", "justificativa": "Paciente com infecção ativa e sinais de disfunção orgânica/suspeita de sepse — leucograma e contagem de plaquetas (componente hematológico do SOFA), no pacote de 1ª hora.", "nome": "Hemograma com contagem de plaquetas ou frações (eritrograma, leucograma, plaquetas)" }, { "categoria": "Exames séricos(kit sepse)", "justificativa": "Paciente com infecção ativa e sinais de disfunção orgânica/suspeita de sepse — avaliação da função renal (componente renal do SOFA), no pacote de 1ª hora.", "nome": "Creatinina - pesquisa e/ou dosagem" }, { "categoria": "Exames séricos(kit sepse)", "justificativa": "Paciente com infecção ativa e sinais de disfunção orgânica/suspeita de sepse — avaliação de distúrbio hidroeletrolítico antes e durante a ressuscitação volêmica, no pacote de 1ª hora.", "nome": "Sódio - pesquisa e/ou dosagem" }, { "categoria": "Exames séricos(kit sepse)", "justificativa": "Paciente com infecção ativa e sinais de disfunção orgânica/suspeita de sepse — avaliação de distúrbio hidroeletrolítico antes e durante a ressuscitação volêmica, no pacote de 1ª hora.", "nome": "Potássio - pesquisa e/ou dosagem" }, { "categoria": "Exames séricos(kit sepse)", "justificativa": "Paciente com infecção ativa e sinais de disfunção orgânica/suspeita de sepse — avaliação da função hepática (componente hepático do SOFA), no pacote de 1ª hora.", "nome": "Bilirrubinas (direta, indireta e total) - pesquisa e/ou dosagem" }, { "categoria": "Exames séricos(kit sepse)", "justificativa": "Paciente com infecção ativa e sinais de disfunção orgânica/suspeita de sepse — marcador de hipoperfusão tecidual; orienta a ressuscitação e a reavaliação, no pacote de 1ª hora.", "nome": "Ácido láctico (lactato) - pesquisa e/ou dosagem" }, { "categoria": "Exames séricos(kit sepse)", "justificativa": "Paciente com infecção ativa e sinais de disfunção orgânica/suspeita de sepse — identificação do agente e do perfil de sensibilidade (2 amostras, aeróbias e anaeróbias), coletadas no pacote de 1ª hora.", "nome": "Hemocultura (por amostra) - amostra 1" }, { "categoria": "Exames séricos(kit sepse)", "justificativa": "Paciente com infecção ativa e sinais de disfunção orgânica/suspeita de sepse — identificação do agente e do perfil de sensibilidade (2 amostras, aeróbias e anaeróbias), coletadas no pacote de 1ª hora.", "nome": "Hemocultura para bactérias anaeróbias - amostra 1" }, { "categoria": "Exames séricos(kit sepse)", "justificativa": "Paciente com infecção ativa e sinais de disfunção orgânica/suspeita de sepse — identificação do agente e do perfil de sensibilidade (2 amostras, aeróbias e anaeróbias), coletadas no pacote de 1ª hora.", "nome": "Hemocultura (por amostra) - amostra 2" }, { "categoria": "Exames séricos(kit sepse)", "justificativa": "Paciente com infecção ativa e sinais de disfunção orgânica/suspeita de sepse — identificação do agente e do perfil de sensibilidade (2 amostras, aeróbias e anaeróbias), coletadas no pacote de 1ª hora.", "nome": "Hemocultura para bactérias anaeróbias - amostra 2" }, { "categoria": "Gasometria", "justificativa": "Paciente com infecção ativa e sinais de disfunção orgânica/suspeita de sepse — relação PaO2/FiO2 (componente respiratório do SOFA) e equilíbrio ácido-base.", "nome": "Gasometria (pH, pCO2, SA, O2, excesso base) - pesquisa e/ou dosagem" }, { "categoria": "Culturas do sítio de infecção", "justificativa": "Suspeita de sepse de foco pulmonar — cultura do sítio de infecção (escarro) para identificação do agente e do perfil de sensibilidade.", "nome": "Cultura de escarro" } ], "expressoes": [ { "descricao": "Idade do paciente, calculada a partir da data de nascimento", "identificador": "paciente_idade", "valor": 16 }, { "descricao": "divisao_pao2_fio2", "identificador": "divisao_pao2_fio2", "valor": 0 }, { "descricao": "fator_pao2_fio2", "identificador": "fator_pao2_fio2", "valor": 0 }, { "descricao": "fator_plaquetas", "identificador": "fator_plaquetas", "valor": 0 }, { "descricao": "fator_bilirrubina", "identificador": "fator_bilirrubina", "valor": 0 }, { "descricao": "fator_pressao_arterial", "identificador": "fator_pressao_arterial", "valor": 4 }, { "descricao": "fator_glasgow", "identificador": "fator_glasgow", "valor": 0 }, { "descricao": "fator_creatinina", "identificador": "fator_creatinina", "valor": 0 }, { "descricao": "fator_debito_urinario", "identificador": "fator_debito_urinario", "valor": 0 }, { "descricao": "SOFA renal = maior pontuação entre creatinina e débito urinário", "identificador": "fator_renal", "valor": 0 }, { "descricao": "pontuacao_sofa", "identificador": "pontuacao_sofa", "valor": 4 }, { "descricao": "ΔSOFA; SOFA prévio não informado = 0", "identificador": "delta_sofa", "valor": 4 }, { "descricao": "Devolve verdadeiro quando o protocolo deve ser sugerido na sidebar: suspeita de sepse na triagem, CID de sepse, ou febre/calafrios com um sinal de gravidade (confusão, hipotensão, hipoxemia ou taquipneia). Fonte: padrão das perguntas de prontuário ocultas (Gui, Loom 05/10/2026; R12).", "identificador": "calc_protocol_activation", "valor": false }, { "descricao": "Devolve a pontuação que ordena os protocolos da mesma camada na sidebar e escolhe as evidências do card. Fonte: padrão das perguntas de prontuário ocultas (Gui, Loom 05/10/2026; R12).", "identificador": "calc_protocol_suggestion", "valor": 0 }, { "descricao": "Devolve verdadeiro quando o card da sidebar fica vermelho com ALERTA: confusão, hipotensão ou lactato ≥ 4. Fonte: padrão das perguntas de prontuário ocultas (Gui, Loom 05/10/2026; R12).", "identificador": "calc_protocol_danger", "valor": false }, { "descricao": "Devolve a camada do protocolo na sidebar (gerenciado, sindrômico ou específico): a sepse é protocolo gerenciado da rede. Fonte: padrão das perguntas de prontuário ocultas (Gui, Loom 05/10/2026; R12).", "identificador": "class_protocol_risk", "valor": "gerenciado" } ], "medicamentos": [ { "concentracao": "1000 ML", "dosagem": "Cristaloide 30 mL/kg no total em até 3 horas no paciente com hipoperfusão (Ringer lactato + SF 0,9%): ~1.000 mL de cada em adulto de 70 kg. Reavaliar a cada 500 mL — parcimônia em congestão ou sinais de sobrecarga.", "frequencia": "AGORA", "nome": "RINGER LACTATO DE SODIO BOLSA 500ML", "quantidade_dispensada": "2 UN", "via": "Endovenosa" }, { "concentracao": "1 G", "dosagem": "Administrar 1g, endovenoso, agora.", "frequencia": "AGORA", "nome": "Amoxicilina-Clavulanato 1g", "quantidade_dispensada": "1 UN", "via": "Endovenosa" }, { "concentracao": "500 MG", "dosagem": "Administrar 500mg, endovenoso, agora.", "frequencia": "AGORA", "nome": "Claritromicina 500mg", "quantidade_dispensada": "1 UN", "via": "Endovenosa" } ], "orientacoes": [], "paciente": { "idade": 16, "sexo": "Masculino" }, "perguntas": [ { "identificador": "unidade_hospitalar", "pergunta": "Unidade de atendimento:", "resposta": "Hospital São Lucas(RJ)" }, { "identificador": "alergia_antimicrobiano", "pergunta": "Alergia documentada a antimicrobianos:", "resposta": "Nenhuma" }, { "identificador": "gestante", "pergunta": "Paciente gestante?", "resposta": false }, { "identificador": "pam_menor_65", "pergunta": "Hipotensão com PAM < 65 mmHg (mantida após a hidratação venosa inicial)?", "resposta": false }, { "identificador": "sepse_foco", "pergunta": "**Foco infeccioso provável:**", "resposta": "Foco pulmonar" }, { "identificador": "fatores_risco_pseudomonas", "pergunta": "**Fatores de risco para pseudomonas:**\n\n-Internação ou uso de ATB endovenoso nos últimos 3 meses;\n\n-DPOC em uso de O2 domiciliar\n\n-Traqueostomizados\n\n-Colonização prévia\n-Uso de SVD(em casos de ITU)\n\n-Outros fatores de risco", "resposta": false }, { "identificador": "investigacao_foco_pulmonar", "pergunta": "Investigação de foco pulmonar:", "resposta": "Sem internação ou uso de antibiótico no último mês" }, { "identificador": "paciente_sexo", "pergunta": "Sexo do paciente", "resposta": "masculino" }, { "identificador": "paciente_data_nasc", "pergunta": "Data de nascimento do paciente", "resposta": "2010-07-24" } ], "profissional": { "conselho": "CRM", "especialidade": "MÉDICO CLÍNICO", "nome": "DR JOAO SILVA", "registro": "154820" }, "protocolo": { "atendimento_incompleto": true, "conduta_identificador": "083d3adb-b0a6-4c33-a146-ac20fe0dc169", "conduta_rotulo": "Conduta - investigação com exames - Rio", "conduta_tipo": "conclusao", "identificador_retomada": "7d14d776-4583-45c6-9698-40844387d039", "protocolo": "sepse_adulto_ps", "retomada": "O protocolo pausou e continua depois.", "status": "pausa", "versao_protocolo": "2.7.2" }, "respostas": { "alergia_antimicrobiano": [ "alergia_nenhuma" ], "fatores_risco_pseudomonas": false, "gestante": false, "investigacao_foco_pulmonar": "sem_atb", "paciente_data_nasc": "2010-07-24", "paciente_sexo": "male", "pam_menor_65": false, "sepse_foco": [ "foco_sepse_pulmao" ], "unidade_hospitalar": "hsl_rj_dasa" } }

Transcrito por IA exclusivamente com informações preenchidas pelo médico no protocolo CONSULTA DE PRONTO-ATENDIMENTO Paciente: Paciente Masculino, 16 anos Data/hora do atendimento: 24/07/2026, 00:00 ANAMNESE DETALHADA Queixa principal Paciente com infecção ativa e sinais de disfunção orgânica/suspeita de sepse. História da doença atual Paciente com infecção ativa e sinais de disfunção orgânica/suspeita de sepse. Apresenta foco infeccioso provável pulmonar. Não possui alergia documentada a antimicrobianos. Não há fatores de risco para Pseudomonas. Não houve internação ou uso de antibiótico no último mês. Hipóteses diagnósticas / Condições atuais Septicemia por Streptococcus, não especificada. Exames solicitados Hemograma com contagem de plaquetas ou frações (eritrograma, leucograma, plaquetas). Creatinina - pesquisa e/ou dosagem. Sódio - pesquisa e/ou dosagem. Potássio - pesquisa e/ou dosagem. Bilirrubinas (direta, indireta e total) - pesquisa e/ou dosagem. Ácido láctico (lactato) - pesquisa e/ou dosagem. Hemocultura (por amostra) - amostra 1. Hemocultura para bactérias anaeróbias - amostra 1. Hemocultura (por amostra) - amostra 2. Hemocultura para bactérias anaeróbias - amostra 2. Gasometria (pH, pCO2, SA, O2, excesso base) - pesquisa e/ou dosagem. Cultura de escarro. IMPRESSÃO Paciente de 16 anos com quadro de infecção ativa e suspeita de sepse com foco pulmonar, sem fatores de risco para Pseudomonas. Apresenta pontuação SOFA de 4, indicando disfunção orgânica. CONDUTA Prescrevo Ringer Lactato de Sódio 1000 mL por via endovenosa agora. Prescrevo Amoxicilina-Clavulanato 1 g por via endovenosa agora. Prescrevo Claritromicina 500 mg por via endovenosa agora. Solicito hemograma com contagem de plaquetas ou frações (eritrograma, leucograma, plaquetas), creatinina, sódio, potássio, bilirrubinas (direta, indireta e total), ácido láctico (lactato), hemocultura (por amostra) - amostra 1, hemocultura para bactérias anaeróbias - amostra 1, hemocultura (por amostra) - amostra 2, hemocultura para bactérias anaeróbias - amostra 2, gasometria (pH, pCO2, SA, O2, excesso base) e cultura de escarro.