{ "diagnostico": [ { "codigos": [ { "codigo": "I63.0", "sistema": "http://hl7.org/fhir/sid/icd-10" } ], "status_clinico": "active" } ], "encaminhamentos": [], "exames": [ { "categoria": "Kit AVC", "justificativa": "Paciente com déficit neurológico agudo com suspeita de acidente vascular cerebral (AVC) — neuroimagem para diferenciar AVC isquêmico de hemorrágico e decidir a trombólise", "nome": "Tomografia de crânio(sem contraste)" }, { "categoria": "Kit AVC", "justificativa": "Paciente com déficit neurológico agudo com suspeita de acidente vascular cerebral (AVC) — pesquisa de oclusão arterial intracraniana, que indica trombectomia mecânica", "nome": "AngioTC arterial de crânio" }, { "categoria": "Kit AVC", "justificativa": "Paciente com déficit neurológico agudo com suspeita de acidente vascular cerebral (AVC) — fase venosa da angiotomografia de crânio, conforme a prescrição padrão do protocolo institucional", "nome": "AngioTC venosa de crânio" }, { "categoria": "Kit AVC", "justificativa": "Paciente com déficit neurológico agudo com suspeita de acidente vascular cerebral (AVC) — avaliação de oclusão ou dissecção das artérias cervicais (lesão em tandem)", "nome": "AngioTC de vasos cervicais" }, { "categoria": "Kit AVC", "justificativa": "Paciente com déficit neurológico agudo com suspeita de acidente vascular cerebral (AVC) — avaliação do ritmo cardíaco (fibrilação atrial) e de isquemia miocárdica associada", "nome": "ECG de 12 derivações" }, { "categoria": "Kit AVC", "justificativa": "Paciente com déficit neurológico agudo com suspeita de acidente vascular cerebral (AVC) — contagem de plaquetas — plaquetas < 100.000/mm³ contraindicam a trombólise", "nome": "Hemograma" }, { "categoria": "Kit AVC", "justificativa": "Paciente com déficit neurológico agudo com suspeita de acidente vascular cerebral (AVC) — distúrbio eletrolítico que pode simular ou agravar o déficit neurológico", "nome": "Sódio" }, { "categoria": "Kit AVC", "justificativa": "Paciente com déficit neurológico agudo com suspeita de acidente vascular cerebral (AVC) — distúrbio eletrolítico que pode simular ou agravar o déficit neurológico", "nome": "Potássio" }, { "categoria": "Kit AVC", "justificativa": "Paciente com déficit neurológico agudo com suspeita de acidente vascular cerebral (AVC) — distúrbio eletrolítico que pode simular ou agravar o déficit neurológico", "nome": "Magnésio" }, { "categoria": "Kit AVC", "justificativa": "Paciente com déficit neurológico agudo com suspeita de acidente vascular cerebral (AVC) — função renal, antes do contraste da angiotomografia", "nome": "Uréia - pesquisa e/ou dosagem" }, { "categoria": "Kit AVC", "justificativa": "Paciente com déficit neurológico agudo com suspeita de acidente vascular cerebral (AVC) — função renal, antes do contraste da angiotomografia", "nome": "Creatinina" }, { "categoria": "Kit AVC", "justificativa": "Paciente com déficit neurológico agudo com suspeita de acidente vascular cerebral (AVC) — coagulação — TTPa elevado com uso de heparina contraindica a trombólise", "nome": "Tempo de tromboplastina parcial ativada - determinação- TTPA" }, { "categoria": "Kit AVC", "justificativa": "Paciente com déficit neurológico agudo com suspeita de acidente vascular cerebral (AVC) — coagulação — RNI > 1,7 contraindica a trombólise", "nome": "Tempo de protrombina - determinação - TAP" }, { "categoria": "Kit AVC", "justificativa": "Paciente com déficit neurológico agudo com suspeita de acidente vascular cerebral (AVC) — lesão miocárdica associada ao AVC", "nome": "Troponina" } ], "expressoes": [ { "descricao": "Sexo do paciente, calculado a partir da pergunta correspondente", "identificador": "paciente_sexo_pt", "valor": "feminino" }, { "descricao": "Idade do paciente, calculada a partir da data de nascimento", "identificador": "paciente_idade", "valor": 56 } ], "medicamentos": [], "orientacoes": [], "paciente": { "idade": 56, "sexo": "Feminino" }, "perguntas": [ { "identificador": "hora_ictus", "pergunta": "Última vez que o paciente foi visto bem ou estava sem déficit?", "resposta": "Mais de 4,5h" }, { "identificador": "confirma_hipotese_avc", "pergunta": "Confirma a hipótese de AVC (encerrar em casos de hipoglicemia revertida e causas não neurológicas ou sintomas \\>24h)?", "resposta": "Seguir com protocolo" }, { "identificador": "paciente_sexo", "pergunta": "Sexo do paciente", "resposta": "feminino" }, { "identificador": "paciente_data_nasc", "pergunta": "Data de nascimento do paciente", "resposta": "1970-03-02" } ], "profissional": { "conselho": "CRM", "especialidade": "MÉDICO CLÍNICO", "nome": "MIGUEL BARRELLA NETO", "registro": "154820" }, "protocolo": { "atendimento_incompleto": true, "conduta_identificador": "92262bc6-4b6b-4c86-8b0e-0dbf91a2efca", "conduta_rotulo": "Tomografia", "conduta_tipo": "conclusao", "identificador_retomada": "6cb2795b-13e5-45fe-8445-c9a578efb365", "protocolo": "avc_ps", "retomada": "O protocolo pausou e continua depois.", "status": "pausa", "versao_protocolo": "0.7.1" }, "respostas": { "confirma_hipotese_avc": "seguir_com_protocolo", "hora_ictus": "mais_quatro_h", "paciente_data_nasc": "1970-03-02", "paciente_sexo": "female" } }

Transcrito por IA exclusivamente com informações preenchidas pelo médico no protocolo CONSULTA DE PRONTO-ATENDIMENTO Paciente: Elisete Laís Caldeira Vega, 56 Data/hora do atendimento: 02/03/1970, 00:00 ANAMNESE DETALHADA Queixa principal Déficit neurológico agudo. História da doença atual Paciente foi vista bem pela última vez há mais de 4,5 horas. Hipóteses diagnósticas / Condições atuais Acidente vascular cerebral isquêmico. Exames solicitados Tomografia de crânio (sem contraste). AngioTC arterial de crânio. AngioTC venosa de crânio. AngioTC de vasos cervicais. ECG de 12 derivações. Hemograma. Sódio. Potássio. Magnésio. Ureia. Creatinina. Tempo de tromboplastina parcial ativada (TTPA). Tempo de protrombina (TAP). Troponina. IMPRESSÃO Paciente de 56 anos, sexo feminino, com déficit neurológico agudo e tempo de ictus maior que 4,5 horas, compatível com acidente vascular cerebral. CONDUTA Solicito tomografia de crânio (sem contraste), angioTC arterial de crânio, angioTC venosa de crânio, angioTC de vasos cervicais, ECG de 12 derivações, hemograma, sódio, potássio, magnésio, ureia, creatinina, tempo de tromboplastina parcial ativada (TTPA), tempo de protrombina (TAP) e troponina.