{ "diagnostico": [ { "codigos": [ { "codigo": "A40.0", "sistema": "http://hl7.org/fhir/sid/icd-10" } ], "status_clinico": "active" } ], "encaminhamentos": [], "exames": [ { "categoria": "Exames séricos(kit sepse)", "justificativa": "Paciente com infecção ativa e sinais de disfunção orgânica/suspeita de sepse — leucograma e contagem de plaquetas (componente hematológico do SOFA), no pacote de 1ª hora.", "nome": "Hemograma com contagem de plaquetas ou frações (eritrograma, leucograma, plaquetas)" }, { "categoria": "Exames séricos(kit sepse)", "justificativa": "Paciente com infecção ativa e sinais de disfunção orgânica/suspeita de sepse — avaliação da função renal (componente renal do SOFA), no pacote de 1ª hora.", "nome": "Creatinina - pesquisa e/ou dosagem" }, { "categoria": "Exames séricos(kit sepse)", "justificativa": "Paciente com infecção ativa e sinais de disfunção orgânica/suspeita de sepse — avaliação de distúrbio hidroeletrolítico antes e durante a ressuscitação volêmica, no pacote de 1ª hora.", "nome": "Sódio - pesquisa e/ou dosagem" }, { "categoria": "Exames séricos(kit sepse)", "justificativa": "Paciente com infecção ativa e sinais de disfunção orgânica/suspeita de sepse — avaliação de distúrbio hidroeletrolítico antes e durante a ressuscitação volêmica, no pacote de 1ª hora.", "nome": "Potássio - pesquisa e/ou dosagem" }, { "categoria": "Exames séricos(kit sepse)", "justificativa": "Paciente com infecção ativa e sinais de disfunção orgânica/suspeita de sepse — avaliação da função hepática (componente hepático do SOFA), no pacote de 1ª hora.", "nome": "Bilirrubinas (direta, indireta e total) - pesquisa e/ou dosagem" }, { "categoria": "Exames séricos(kit sepse)", "justificativa": "Paciente com infecção ativa e sinais de disfunção orgânica/suspeita de sepse — marcador de hipoperfusão tecidual; orienta a ressuscitação e a reavaliação, no pacote de 1ª hora.", "nome": "Ácido láctico (lactato) - pesquisa e/ou dosagem" }, { "categoria": "Exames séricos(kit sepse)", "justificativa": "Paciente com infecção ativa e sinais de disfunção orgânica/suspeita de sepse — identificação do agente e do perfil de sensibilidade (2 amostras, aeróbias e anaeróbias), coletadas no pacote de 1ª hora.", "nome": "Hemocultura (por amostra) - amostra 1" }, { "categoria": "Exames séricos(kit sepse)", "justificativa": "Paciente com infecção ativa e sinais de disfunção orgânica/suspeita de sepse — identificação do agente e do perfil de sensibilidade (2 amostras, aeróbias e anaeróbias), coletadas no pacote de 1ª hora.", "nome": "Hemocultura para bactérias anaeróbias - amostra 1" }, { "categoria": "Exames séricos(kit sepse)", "justificativa": "Paciente com infecção ativa e sinais de disfunção orgânica/suspeita de sepse — identificação do agente e do perfil de sensibilidade (2 amostras, aeróbias e anaeróbias), coletadas no pacote de 1ª hora.", "nome": "Hemocultura (por amostra) - amostra 2" }, { "categoria": "Exames séricos(kit sepse)", "justificativa": "Paciente com infecção ativa e sinais de disfunção orgânica/suspeita de sepse — identificação do agente e do perfil de sensibilidade (2 amostras, aeróbias e anaeróbias), coletadas no pacote de 1ª hora.", "nome": "Hemocultura para bactérias anaeróbias - amostra 2" }, { "categoria": "Gasometria", "justificativa": "Paciente com infecção ativa e sinais de disfunção orgânica/suspeita de sepse — relação PaO2/FiO2 (componente respiratório do SOFA) e equilíbrio ácido-base.", "nome": "Gasometria (pH, pCO2, SA, O2, excesso base) - pesquisa e/ou dosagem" }, { "categoria": "Culturas do sítio de infecção", "justificativa": "Suspeita de infecção de corrente sanguínea associada a cateter de longa permanência (Permcath ou Port-a-Cath) — hemocultura colhida pelo cateter, pareada com as periféricas.", "nome": "Hemocultura - cateter" } ], "expressoes": [ { "descricao": "Idade do paciente, calculada a partir da data de nascimento", "identificador": "paciente_idade", "valor": 54 }, { "descricao": "divisao_pao2_fio2", "identificador": "divisao_pao2_fio2", "valor": 0 }, { "descricao": "fator_pao2_fio2", "identificador": "fator_pao2_fio2", "valor": 0 }, { "descricao": "fator_plaquetas", "identificador": "fator_plaquetas", "valor": 0 }, { "descricao": "fator_bilirrubina", "identificador": "fator_bilirrubina", "valor": 0 }, { "descricao": "fator_pressao_arterial", "identificador": "fator_pressao_arterial", "valor": 4 }, { "descricao": "fator_glasgow", "identificador": "fator_glasgow", "valor": 0 }, { "descricao": "fator_creatinina", "identificador": "fator_creatinina", "valor": 0 }, { "descricao": "fator_debito_urinario", "identificador": "fator_debito_urinario", "valor": 0 }, { "descricao": "SOFA renal = maior pontuação entre creatinina e débito urinário", "identificador": "fator_renal", "valor": 0 }, { "descricao": "pontuacao_sofa", "identificador": "pontuacao_sofa", "valor": 4 }, { "descricao": "ΔSOFA; SOFA prévio não informado = 0", "identificador": "delta_sofa", "valor": 4 }, { "descricao": "Devolve verdadeiro quando o protocolo deve ser sugerido na sidebar: suspeita de sepse na triagem, CID de sepse, ou febre/calafrios com um sinal de gravidade (confusão, hipotensão, hipoxemia ou taquipneia). Fonte: padrão das perguntas de prontuário ocultas (Gui, Loom 05/10/2026; R12).", "identificador": "calc_protocol_activation", "valor": false }, { "descricao": "Devolve a pontuação que ordena os protocolos da mesma camada na sidebar e escolhe as evidências do card. Fonte: padrão das perguntas de prontuário ocultas (Gui, Loom 05/10/2026; R12).", "identificador": "calc_protocol_suggestion", "valor": 0 }, { "descricao": "Devolve verdadeiro quando o card da sidebar fica vermelho com ALERTA: confusão, hipotensão ou lactato ≥ 4. Fonte: padrão das perguntas de prontuário ocultas (Gui, Loom 05/10/2026; R12).", "identificador": "calc_protocol_danger", "valor": false }, { "descricao": "Devolve a camada do protocolo na sidebar (gerenciado, sindrômico ou específico): a sepse é protocolo gerenciado da rede. Fonte: padrão das perguntas de prontuário ocultas (Gui, Loom 05/10/2026; R12).", "identificador": "class_protocol_risk", "valor": "gerenciado" } ], "medicamentos": [ { "concentracao": "4 G", "dosagem": "Administrar 4,5g, endovenoso, agora.", "frequencia": "AGORA", "nome": "PIPERACILINA/TAZOBACTAM FR AMP 4G/500MG", "quantidade_dispensada": "1 UN", "via": "Endovenosa" }, { "concentracao": "1500 MG", "dosagem": "Administrar 20mg/kg, endovenoso, agora.", "frequencia": "AGORA", "nome": "VANCOMICINA FR AMP 500MG", "quantidade_dispensada": "3 UN", "via": "Endovenosa" }, { "concentracao": "1000 ML", "dosagem": "Cristaloide 30 mL/kg no total em até 3 horas no paciente com hipoperfusão (Ringer lactato + SF 0,9%): ~1.000 mL de cada em adulto de 70 kg. Reavaliar a cada 500 mL — parcimônia em congestão ou sinais de sobrecarga.", "frequencia": "AGORA", "nome": "CLORETO DE SODIO BOLSA 0,9% 500ML", "quantidade_dispensada": "2 UN", "via": "Endovenosa" } ], "orientacoes": [], "paciente": { "idade": 54, "sexo": "Masculino" }, "perguntas": [ { "identificador": "unidade_hospitalar", "pergunta": "Unidade de atendimento:", "resposta": "Hospital São Lucas(RJ)" }, { "identificador": "alergia_antimicrobiano", "pergunta": "Alergia documentada a antimicrobianos:", "resposta": "Nenhuma" }, { "identificador": "gestante", "pergunta": "Paciente gestante?", "resposta": false }, { "identificador": "pam_menor_65", "pergunta": "Hipotensão com PAM < 65 mmHg (mantida após a hidratação venosa inicial)?", "resposta": false }, { "identificador": "sepse_foco", "pergunta": "**Foco infeccioso provável:**", "resposta": "Infecção de corrente sanguínea associada a cateter" }, { "identificador": "investigacao_pele", "pergunta": "Investigação de pele e partes moles:", "resposta": "Celulite ou erisipela" }, { "identificador": "paciente_sexo", "pergunta": "Sexo do paciente", "resposta": "masculino" }, { "identificador": "paciente_data_nasc", "pergunta": "Data de nascimento do paciente", "resposta": "1971-11-28" } ], "profissional": { "conselho": "CRM", "especialidade": "MÉDICO CLÍNICO", "nome": "DR JOAO SILVA", "registro": "154820" }, "protocolo": { "atendimento_incompleto": true, "conduta_identificador": "083d3adb-b0a6-4c33-a146-ac20fe0dc169", "conduta_rotulo": "Conduta - investigação com exames - Rio", "conduta_tipo": "conclusao", "identificador_retomada": "7d14d776-4583-45c6-9698-40844387d039", "protocolo": "sepse_adulto_ps", "retomada": "O protocolo pausou e continua depois.", "status": "pausa", "versao_protocolo": "2.8.0" }, "respostas": { "alergia_antimicrobiano": [ "alergia_nenhuma" ], "gestante": false, "investigacao_pele": "celulite_erisipela", "paciente_data_nasc": "1971-11-28", "paciente_sexo": "male", "pam_menor_65": false, "sepse_foco": [ "foco_sepse_sangue" ], "unidade_hospitalar": "hsl_rj_dasa" } }

Transcrito por IA exclusivamente com informações preenchidas pelo médico no protocolo CONSULTA DE PRONTO-ATENDIMENTO Paciente: , 54 anos Data/hora do atendimento: 28/11/1971, 00:00 ANAMNESE DETALHADA Queixa principal Infecção de corrente sanguínea associada a cateter. História da doença atual Paciente com infecção ativa e sinais de disfunção orgânica, com suspeita de sepse. Apresenta celulite ou erisipela. Hipóteses diagnósticas / Condições atuais Sepse por Streptococcus, não especificada. Exames solicitados Hemograma com contagem de plaquetas ou frações (eritrograma, leucograma, plaquetas), creatinina, sódio, potássio, bilirrubinas (direta, indireta e total), ácido láctico (lactato), hemocultura (por amostra) - amostra 1, hemocultura para bactérias anaeróbias - amostra 1, hemocultura (por amostra) - amostra 2, hemocultura para bactérias anaeróbias - amostra 2, gasometria (pH, pCO2, SA, O2, excesso base), hemocultura - cateter. IMPRESSÃO Paciente de 54 anos com infecção ativa e sinais de disfunção orgânica, com suspeita de sepse e foco infeccioso provável em corrente sanguínea associada a cateter, além de celulite ou erisipela. CONDUTA Prescrevo piperacilina/tazobactam 4,5 g por via endovenosa agora. Prescrevo vancomicina 20 mg/kg por via endovenosa agora. Prescrevo cloreto de sódio 0,9% 1000 mL por via endovenosa agora. Solicito hemograma com contagem de plaquetas ou frações (eritrograma, leucograma, plaquetas), creatinina, sódio, potássio, bilirrubinas (direta, indireta e total), ácido láctico (lactato), hemocultura (por amostra) - amostra 1, hemocultura para bactérias anaeróbias - amostra 1, hemocultura (por amostra) - amostra 2, hemocultura para bactérias anaeróbias - amostra 2, gasometria (pH, pCO2, SA, O2, excesso base) e hemocultura - cateter.