{ "diagnostico": [ { "codigos": [ { "codigo": "J00", "sistema": "http://hl7.org/fhir/sid/icd-10" } ], "status_clinico": "active" } ], "exames": [ { "categoria": "Imagem - radiografia", "justificativa": "Primeira escolha de imagem na síndrome gripal com fator de risco para forma grave, nos pacientes SEM critério de tomografia de antemão: define a presença de pneumonia, achado que separa a alta da internação", "nome": "Radiografia de tórax" } ], "expressoes": [ { "descricao": "Gestante, pelo prontuário. Equivale a 'gestante' em fatores_alto_risco.", "identificador": "def_high_risk_pregnancy", "valor": false }, { "descricao": "Imunossupressão pelo prontuário, somando HIV e quimioterapia. Equivale a 'imunossuprimido' e 'quimioterapia' em fatores_alto_risco.", "identificador": "def_high_risk_immunosuppression", "valor": false }, { "descricao": "Doença oncológica ou hematológica em atividade, pelo prontuário. Equivale a 'doenca_oncologica_hematologica' em fatores_alto_risco.", "identificador": "def_high_risk_cancer", "valor": false }, { "descricao": "DPOC ou doença pulmonar intersticial, pelo prontuário. Equivale a 'dpoc' e 'doencas_pulmonares_intersticiais' em fatores_alto_risco. Asma NÃO entra: o fluxograma institucional não a lista como comorbidade de alto risco.", "identificador": "def_high_risk_lung_disease", "valor": false }, { "descricao": "Cardiopatia pelo prontuário, somando insuficiência cardíaca e fibrilação atrial. Equivale a 'cardiopatias' em fatores_alto_risco.", "identificador": "def_high_risk_heart_disease", "valor": true }, { "descricao": "Nefropatia pelo prontuário. Equivale a 'nefropatia' em fatores_alto_risco.", "identificador": "def_high_risk_kidney_disease", "valor": false }, { "descricao": "Hepatopatia pelo prontuário. Equivale a 'hepatopatia' em fatores_alto_risco.", "identificador": "def_high_risk_liver_disease", "valor": false }, { "descricao": "Obesidade pelo prontuário. Equivale a 'obeso' em fatores_alto_risco.", "identificador": "def_high_risk_obesity", "valor": false }, { "descricao": "Alguma comorbidade de alto risco chegou pelo prontuário/parser, mesmo que o médico ainda não a tenha marcado na coleta. É esta a definição que entra em `fatores_gravidade`.", "identificador": "def_high_risk_from_record", "valor": true }, { "descricao": "Critério de SRAG do fluxograma institucional (dispneia, SpO₂ < 95%, taquipneia, piora da doença de base, hipotensão) reconhecido no prontuário. Não roteia: o fluxograma manda o médico classificar SRAG na pergunta inicial. Serve de alerta na sidebar.", "identificador": "def_srag_from_record", "valor": false }, { "descricao": "Síndrome gripal pelo prontuário: febre (súbita, referida ou aferida) com tosse ou odinofagia, como define o fluxograma institucional.", "identificador": "def_flu_syndrome_from_record", "valor": true }, { "descricao": "Achado de faringoamigdalite pelo prontuário (exsudato tonsilar ou linfonodomegalia cervical dolorosa) — dois dos quatro critérios de Centor.", "identificador": "def_pharyngitis_from_record", "valor": false }, { "descricao": "Achado de sinusite pelo prontuário (rinorreia purulenta ou pressão facial).", "identificador": "def_sinusitis_from_record", "valor": true }, { "descricao": "SARS-CoV-2 positivo informado no prontuário. NÃO roteia: o gate de antiviral do fluxograma depende de `teste_previo`, que é pergunta ao médico, e trocá-lo mudaria a conduta — fora do escopo desta versão (está na pendência D-14).", "identificador": "def_covid_positive_from_record", "valor": false }, { "descricao": "Influenza A/B positivo informado no prontuário. Mesma ressalva de `def_covid_positive_from_record` (pendência D-14).", "identificador": "def_influenza_positive_from_record", "valor": false }, { "descricao": "fatores_gravidade", "identificador": "fatores_gravidade", "valor": true }, { "descricao": "Escore de Centor: nº de critérios presentes (febre>38, exsudato tonsilar, linfonodo cervical doloroso, ausência de tosse). >=3 sugere etiologia bacteriana.", "identificador": "centor_score", "valor": 0 }, { "descricao": "Sexo do paciente, calculado a partir da pergunta correspondente", "identificador": "paciente_sexo_pt", "valor": "feminino" }, { "descricao": "Idade do paciente, calculada a partir da data de nascimento", "identificador": "paciente_idade", "valor": 26 }, { "descricao": "Devolve verdadeiro quando o protocolo deve ser sugerido na sidebar (achados que definem a síndrome de via aérea superior). Fonte: Notion «Sugestão de protocolo e parser da sidebar», v1.0.0 (30/09/2026).", "identificador": "calc_protocol_activation", "valor": true }, { "descricao": "Devolve a pontuação que ordena os protocolos da mesma camada na sidebar e escolhe as evidências do card. Fonte: Notion «Sugestão de protocolo e parser da sidebar», v1.0.0 (30/09/2026).", "identificador": "calc_protocol_suggestion", "valor": 3.5 }, { "descricao": "Devolve verdadeiro quando o card da sidebar fica vermelho com ALERTA: critério de SRAG no prontuário, que no fluxograma institucional é rota de UTI. Fonte: Notion «Sugestão de protocolo e parser da sidebar», v1.0.0 (30/09/2026).", "identificador": "calc_protocol_danger", "valor": false }, { "descricao": "Devolve a camada do protocolo na sidebar (gerenciado, sindrômico ou específico). Fonte: Notion «Sugestão de protocolo e parser da sidebar», v1.0.0 (30/09/2026).", "identificador": "class_protocol_risk", "valor": "sindromico" } ], "paciente": { "idade": 26, "sexo": "Feminino" }, "perguntas": [ { "identificador": "main", "pergunta": "Classificadores:\n\n\\-Faringoamigdalite: Odinofagia + sintomas leves;\n\n\\-Resfriado: Sintomas leves IVAS sem febre;\n\n\\-Sinusite: Sintomas faciais/cefaleia;\n\n\\-Gripe: IVAS associado a febre;\n\n\\-SRAG: Maior gravidade/disfunção respiratória\\\n\\\nSuspeita diagnóstica **PRINCIPAL**:", "resposta": "Síndrome Gripal – Flu/ COVID-19 (Febre de início súbito + tosse ou odinofagia + 2 dos seguintes critérios: cefaleia, mialgia, artralgia ou ausência de diagnóstico alternativo.)" }, { "identificador": "fatores_alto_risco", "pergunta": "Comorbidades de alto risco:", "resposta": "Nenhuma comorbidade de alto risco associada" }, { "identificador": "paciente_sexo", "pergunta": "Sexo do paciente", "resposta": "feminino" }, { "identificador": "paciente_data_nasc", "pergunta": "Data de nascimento do paciente", "resposta": "2000-09-28" }, { "identificador": "symptoms__fever", "pergunta": "Febre", "resposta": true }, { "identificador": "symptoms__purulent_rhinorrhea", "pergunta": "Rinorreia purulenta", "resposta": true }, { "identificador": "conditions__copd", "pergunta": "DPOC", "resposta": false }, { "identificador": "conditions__hiv", "pergunta": "HIV", "resposta": false }, { "identificador": "conditions__immunosuppression", "pergunta": "Imunossupressão", "resposta": false }, { "identificador": "conditions__pregnancy", "pergunta": "Gestação", "resposta": false }, { "identificador": "conditions__obesity", "pergunta": "Obesidade", "resposta": false }, { "identificador": "complaint__sore_throat", "pergunta": "Odinofagia", "resposta": true }, { "identificador": "complaint__rhinorrhea", "pergunta": "Rinorreia", "resposta": true }, { "identificador": "complaint__sudden_fever_onset", "pergunta": "Febre de início súbito", "resposta": true }, { "identificador": "symptoms__cough", "pergunta": "Tosse", "resposta": true }, { "identificador": "symptoms__dyspnea", "pergunta": "Dispneia", "resposta": false }, { "identificador": "conditions__heart_disease", "pergunta": "Cardiopatia", "resposta": true }, { "identificador": "tempo", "pergunta": "O paciente apresenta quanto tempo de doença?", "resposta": "Entre 3 a 5 dias" } ], "profissional": { "conselho": "CRM", "especialidade": "MÉDICO CLÍNICO", "nome": "DR JOAO SILVA", "registro": "154820" }, "protocolo": { "atendimento_incompleto": true, "conduta_identificador": "62dcc879-e4e4-495c-ac59-70565d049d1f", "conduta_rotulo": "Conduta - síndrome gripal com fatores de risco - exames", "conduta_tipo": "conclusao", "identificador_retomada": "e53bb5fe-e212-4660-9e46-a65e53a3f712", "protocolo": "ivas_adulto_ps", "retomada": "O protocolo pausou e continua depois.", "status": "pausa", "versao_protocolo": "1.4.0" }, "respostas": { "complaint__rhinorrhea": true, "complaint__sore_throat": true, "complaint__sudden_fever_onset": true, "conditions__copd": false, "conditions__heart_disease": true, "conditions__hiv": false, "conditions__immunosuppression": false, "conditions__obesity": false, "conditions__pregnancy": false, "fatores_alto_risco": [ "nenhum" ], "main": "flu_covid", "paciente_data_nasc": "2000-09-28", "paciente_sexo": "female", "symptoms__cough": true, "symptoms__dyspnea": false, "symptoms__fever": true, "symptoms__purulent_rhinorrhea": true, "tempo": "tres_cinco_dias" } }

Transcrito por IA exclusivamente com informações preenchidas pelo médico no protocolo QUEIXA PRINCIPAL Síndrome gripal. HISTÓRIA DA DOENÇA ATUAL Paciente feminina, 26 anos, com quadro de febre de início súbito, tosse, odinofagia, rinorreia e rinorreia purulenta há 3 a 5 dias. Nega dispneia. ANTECEDENTES Cardiopatia. HIPÓTESE DIAGNÓSTICA Síndrome gripal. CONDUTA Solicito: - Radiografia de tórax

{ "conduta_interpretada": [ { "assessment": "Cefaleia primária sem sinal de alarme, com dor leve (até 4 na escala de 0 a 10) e sem retorno ao pronto-socorro pela mesma crise: a recomendação é alta direta do consultório, sem medicação venosa no pronto-socorro, com a receita domiciliar e o seguimento ambulatorial.", "conduct": [ "Alta direta do consultório, sem medicação no pronto-socorro, com a receita domiciliar abaixo e as orientações de alta ao paciente (inclui o diário de cefaleia).", "Encaminhamento para Neurologia (CID G43.9) — Paciente com ida ao pronto socorro por cefaleia; navegação ambulatorial.", "Retorno ao pronto-socorro se piora ou novos sinais de alarme." ], "conduct_items": [ { "justification": "Evitar na suspeita de cefaleia por abuso de analgésicos. Não prescrever se houver alergia a dipirona.", "value": "Dipirona 1 g (comprimido) — Tomar 1 comprimido de 4/4 horas enquanto houver dor." }, { "justification": "AINE. Não prescrever se houver alergia a AINEs, doença renal crônica ou gestação.", "value": "Naproxeno sódico 550 mg (comprimido) — Tomar 1 comprimido de 8/8 horas por 5 dias." }, { "justification": "Indicado na migrânea; alertar sobre sonolência. Não prescrever se houver reação extrapiramidal prévia ou alergia/efeito adverso com metoclopramida.", "value": "Clorpromazina 40 mg/mL (gotas, frasco de 20 mL) — Tomar 10 gotas de 6/6 horas se dor de cabeça. Atenção: pode causar sonolência." }, { "justification": "Antiemético na migrânea. Não prescrever se houver alergia a metoclopramida ou reação extrapiramidal prévia.", "value": "Metoclopramida 10 mg (comprimido) — Tomar 1 comprimido de 8/8 horas por 5 dias." }, { "justification": "Alternativa analgésica do receituário domiciliar do protocolo.", "value": "Opção — Paracetamol 750 mg (comprimido) — Tomar 1 comprimido de 8/8 horas enquanto houver dor." }, { "justification": "Triptano para a crise; usar apenas conforme indicado, sem repetir doses sem orientação médica.", "value": "Opção — Sumatriptana 25 mg (comprimido) — Tomar 1 comprimido no início da crise." } ], "goal": "Manter o controle da dor no domicílio e conduzir o seguimento ambulatorial da cefaleia primária.", "not_stated_items": [], "pending_items": [ "Seguimento ambulatorial com clínico geral ou neurologista nas próximas semanas para ajuste do tratamento." ], "red_flags": [ "Dor de cabeça súbita e muito intensa (“a pior da vida”): retorno imediato ao pronto-socorro", "Dor diferente do padrão habitual da enxaqueca do paciente: retorno imediato ao pronto-socorro", "Febre, rigidez no pescoço ou confusão mental: retorno imediato ao pronto-socorro", "Fraqueza, dormência, dificuldade para falar ou enxergar: retorno imediato ao pronto-socorro", "Vômitos persistentes que impedem a alimentação e a hidratação: retorno imediato ao pronto-socorro", "Qualquer outro sintoma novo, intenso ou preocupante: retorno imediato ao pronto-socorro" ], "references": [], "risk": { "justification": "Sem sinal de alarme, dor até 4 de 10 na chegada e sem retorno pela mesma crise", "value": "Baixo" }, "status": "Alta com seguimento ambulatorial", "status_type": "info", "title": "Migrânea — alta direta do consultório" } ], "diagnostico": [ { "codigos": [ { "codigo": "R51", "sistema": "http://hl7.org/fhir/sid/icd-10" } ], "status_clinico": "active" } ], "encaminhamentos": [], "exames": [], "expressoes": [ { "descricao": "Devolve verdadeiro quando o prontuário traz início súbito ou pior cefaleia da vida (nível forte: liga o alarme mesmo com \"nenhum sinal\" marcado). Equivale a 'inicio_subito' em sinais_alarme. Fonte: padrão do Gui (perguntas de prontuário ocultas, Loom 05/10/2026) e recalibração de 08/10/2026 (QA/DIFF_CEFALEIA_PS_v0.8.4_v0.9.0.md).", "identificador": "def_alarm_sudden_onset", "valor": false }, { "descricao": "Devolve verdadeiro quando o prontuário traz mudança do padrão da dor (nível fraco: só conta se o médico não marcou \"nenhum sinal de alarme\"). Equivale a 'mudanca_padrao' em sinais_alarme. Fonte: padrão do Gui (perguntas de prontuário ocultas, Loom 05/10/2026) e recalibração de 08/10/2026 (QA/DIFF_CEFALEIA_PS_v0.8.4_v0.9.0.md).", "identificador": "def_alarm_change_in_pattern", "valor": false }, { "descricao": "Devolve verdadeiro quando o prontuário traz déficit neurológico focal, convulsão ou alteração do nível de consciência (nível forte). Equivale a 'deficit_neurologico' em sinais_alarme. Fonte: padrão do Gui (perguntas de prontuário ocultas, Loom 05/10/2026) e recalibração de 08/10/2026 (QA/DIFF_CEFALEIA_PS_v0.8.4_v0.9.0.md).", "identificador": "def_alarm_neurological_deficit", "valor": false }, { "descricao": "Devolve verdadeiro quando o prontuário traz TC de crânio com hemorragia subaracnóidea; tira o \"imagem normal\". Equivale a tc_cranio = tc_alterada. Fonte: padrão do Gui (perguntas de prontuário ocultas, Loom 05/10/2026) e recalibração de 08/10/2026 (QA/DIFF_CEFALEIA_PS_v0.8.4_v0.9.0.md).", "identificador": "def_ct_head_subarachnoid_hemorrhage", "valor": false }, { "descricao": "Devolve verdadeiro quando o prontuário traz sinal de alarme forte — red flag ou dado objetivo: início súbito ou pior dor da vida, déficit neurológico, convulsão, confusão, rigidez de nuca, papiledema, gestação ou puerpério, TCE recente, HIV, imunossupressão, TC com hemorragia subaracnóidea. Liga o alarme mesmo com \"nenhum sinal\" marcado. Fonte: padrão do Gui (perguntas de prontuário ocultas, Loom 05/10/2026) e recalibração de 08/10/2026 (QA/DIFF_CEFALEIA_PS_v0.8.4_v0.9.0.md).", "identificador": "def_alarm_strong_from_record", "valor": false }, { "descricao": "Devolve verdadeiro quando o prontuário traz sinal de alarme fraco — mudança de padrão, febre relatada ou aferida, piora com esforço, relação com a postura, rinorreia purulenta, anticoncepcional. Só conta se o médico não marcou \"nenhum sinal de alarme\" (o médico vence). Fonte: padrão do Gui (perguntas de prontuário ocultas, Loom 05/10/2026) e recalibração de 08/10/2026 (QA/DIFF_CEFALEIA_PS_v0.8.4_v0.9.0.md).", "identificador": "def_alarm_weak_from_record", "valor": false }, { "descricao": "Devolve verdadeiro quando algum sinal de alarme chegou pelo prontuário: os fortes sempre; os fracos se o médico não marcou \"nenhum sinal de alarme\"; neoplasia (o prontuário não diz se é ativa) se o médico não marcou \"nada digno de nota\" nas comorbidades. Entra em cefaleia_com_sinais_alarme. Fonte: padrão do Gui (perguntas de prontuário ocultas, Loom 05/10/2026) e recalibração de 08/10/2026 (QA/DIFF_CEFALEIA_PS_v0.8.4_v0.9.0.md).", "identificador": "def_alarm_from_record", "valor": false }, { "descricao": "cefaleia_com_sinais_alarme", "identificador": "cefaleia_com_sinais_alarme", "valor": false }, { "descricao": "imagem_normal", "identificador": "imagem_normal", "valor": false }, { "descricao": "Devolve verdadeiro quando o prontuário traz achado que a ficha já usa para barrar a alta após neuroimagem: déficit neurológico, rigidez de nuca, papiledema, HIV, imunossupressão (fortes); febre ou relação com a postura (fracos, se o médico não marcou \"nenhum sinal de alarme\"). Entra em alta_pos_neuroimagem. Fonte: padrão do Gui (perguntas de prontuário ocultas, Loom 05/10/2026) e recalibração de 08/10/2026 (QA/DIFF_CEFALEIA_PS_v0.8.4_v0.9.0.md).", "identificador": "def_alarm_blocks_discharge", "valor": false }, { "descricao": "Devolve verdadeiro quando a dor na chegada (dor_chegada, 0 a 10) é até 4 — corte da alta direta do consultório (rede 07/10). Sem nota, devolve falso. Fonte: alinhamento com a rede Américas (01/10 e 07/10/2026; FEEDBACK_SAO_LUCAS, cefaleia, proposições 1 e 2).", "identificador": "def_mild_pain_arrival", "valor": true }, { "descricao": "Devolve verdadeiro quando a dor na reavaliação de 1 hora caiu pelo menos 50% em relação à dor da chegada (dor_chegada) E o paciente tolera medicação oral (sem náuseas/vômitos fora de controle). Decide alta × segundo ciclo e entra na alta após neuroimagem. Fonte: alinhamento com a rede Américas (01/10 e 07/10/2026; FEEDBACK_SAO_LUCAS, cefaleia, proposição 2) e item 26 da planilha de ajustes (operador, 08/10/2026).", "identificador": "def_melhora_reavaliacao_1", "valor": false }, { "descricao": "Devolve verdadeiro quando a dor após o segundo ciclo caiu pelo menos 50% em relação à dor da chegada (dor_chegada) E o paciente tolera medicação oral (sem náuseas/vômitos fora de controle). Decide alta × internação na 2ª reavaliação. Fonte: alinhamento com a rede Américas (01/10 e 07/10/2026; FEEDBACK_SAO_LUCAS, cefaleia, proposição 2) e item 26 da planilha de ajustes (operador, 08/10/2026).", "identificador": "def_melhora_reavaliacao_2", "valor": false }, { "descricao": "Devolve verdadeiro quando a cefaleia primária, sem sinal de alarme e fora a cefaleia em salvas, chega com dor até 4 de 10 e não é retorno ao pronto-socorro pela mesma crise: alta direta do consultório, sem medicação venosa. Dor 5 ou mais, ou retorno, recebe o 1º pacote de medicação. Fonte: alinhamento com a rede Américas (01/10 e 07/10/2026; FEEDBACK_SAO_LUCAS, cefaleia, proposições 1 e 2).", "identificador": "def_alta_direta_consultorio", "valor": true }, { "descricao": "alta_pos_neuroimagem", "identificador": "alta_pos_neuroimagem", "valor": false }, { "descricao": "Sexo do paciente, calculado a partir da pergunta correspondente", "identificador": "paciente_sexo_pt", "valor": "feminino" }, { "descricao": "Idade do paciente, calculada a partir da data de nascimento", "identificador": "paciente_idade", "valor": 26 }, { "descricao": "Devolve verdadeiro quando o protocolo deve ser sugerido na sidebar (achados que definem a síndrome). Fonte: Notion «Sugestão de protocolo e parser da sidebar», v1.0.0 (30/09/2026).", "identificador": "calc_protocol_activation", "valor": false }, { "descricao": "Devolve a pontuação que ordena os protocolos da mesma camada na sidebar e escolhe as evidências do card. Fonte: Notion «Sugestão de protocolo e parser da sidebar», v1.0.0 (30/09/2026).", "identificador": "calc_protocol_suggestion", "valor": 0 }, { "descricao": "Devolve verdadeiro quando o card da sidebar fica vermelho com ALERTA (cefaleia súbita ou a pior da vida). Fonte: Notion «Sugestão de protocolo e parser da sidebar», v1.0.0 (30/09/2026).", "identificador": "calc_protocol_danger", "valor": false }, { "descricao": "Devolve a camada do protocolo na sidebar (gerenciado, sindrômico ou específico). Fonte: Notion «Sugestão de protocolo e parser da sidebar», v1.0.0 (30/09/2026).", "identificador": "class_protocol_risk", "valor": "sindromico" } ], "medicamentos": [ { "dosagem": "Tomar 1 comprimido de 8/8 horas por 5 dias.", "nome": "Naproxeno sódico 550 mg (comprimido)" }, { "dosagem": "Tomar 1 comprimido de 8/8 horas enquanto houver dor.", "nome": "Paracetamol 750 mg (comprimido)" }, { "dosagem": "Tomar 10 gotas de 6/6 horas se dor de cabeça. Atenção: pode causar sonolência.", "nome": "Clorpromazina 40 mg/mL (gotas, frasco de 20 mL)" }, { "dosagem": "Tomar 1 comprimido de 8/8 horas por 5 dias.", "nome": "Metoclopramida 10 mg (comprimido)" }, { "dosagem": "Tomar 1 comprimido no início da crise.", "nome": "Sumatriptana 25 mg (comprimido)" } ], "orientacoes": [], "paciente": { "idade": 26, "sexo": "Feminino" }, "perguntas": [ { "identificador": "main", "pergunta": "Classificação da cefaleia:", "resposta": "Cefaleia do tipo enxaqueca (unilateral, latejante ou pulsátil, pode estar acompanhada de foto ou fonofobia e áura)" }, { "identificador": "sinais_alarme", "pergunta": "Sinais de alarme na história e exame físico:", "resposta": "Nenhum sinal de alarme" }, { "identificador": "comorbidades", "pergunta": "Comorbidades e antecedentes:", "resposta": "Nada digno de nota" }, { "identificador": "alergias_efeitos_adversos", "pergunta": "Alergias prévias e efeitos adversos:", "resposta": "Sem alergias relacionadas ao tratamento de cefaleia" }, { "identificador": "dor_chegada", "pergunta": "**Intensidade da dor na chegada** (escala numérica de 0 a 10):", "resposta": 3 }, { "identificador": "retorno_ps_mesma_crise", "pergunta": "**Retorno ao pronto-socorro pela mesma crise** de dor (segunda passagem ou mais)?", "resposta": false }, { "identificador": "paciente_sexo", "pergunta": "Sexo do paciente", "resposta": "feminino" }, { "identificador": "paciente_data_nasc", "pergunta": "Data de nascimento do paciente", "resposta": "2000-09-28" } ], "profissional": { "conselho": "CRM", "especialidade": "MÉDICO CLÍNICO", "nome": "MIGUEL BARRELLA NETO", "registro": "1107143" }, "protocolo": { "conduta_identificador": "83c00bcf-4ec2-5397-bdd0-0f7b4639ae4c", "conduta_rotulo": "Conduta - alta direta do consultório", "conduta_tipo": "conclusao", "protocolo": "cefaleia_ps", "status": "conclusao", "versao_protocolo": "1.4.0" }, "respostas": { "alergias_efeitos_adversos": [ "none_alergias_efeitos_adversos" ], "comorbidades": [ "nada_digno_nota" ], "dor_chegada": 3, "main": "cefaleia_migranea", "paciente_data_nasc": "2000-09-28", "paciente_sexo": "female", "retorno_ps_mesma_crise": false, "sinais_alarme": [ "nenhum_sinal_alarme" ] } }

Transcrito por IA exclusivamente com informações preenchidas pelo médico no protocolo CONSULTA DE PRONTO-ATENDIMENTO Paciente: , 26 Data/hora do atendimento: 28/09/2000, 00:00 ANAMNESE DETALHADA Queixa principal Cefaleia. História da doença atual Paciente apresenta cefaleia do tipo enxaqueca, caracterizada por ser unilateral, latejante ou pulsátil, podendo estar acompanhada de fotofobia ou fonofobia e aura. A intensidade da dor na chegada foi de 3 em uma escala de 0 a 10. Não há sinais de alarme na história ou exame físico. Não é um retorno ao pronto-socorro pela mesma crise. Hipóteses diagnósticas / Condições atuais Cefaleia. IMPRESSÃO Paciente com cefaleia primária, sem sinais de alarme, com dor de intensidade leve na chegada e sem retorno ao pronto-socorro pela mesma crise. CONDUTA Prescrevo naproxeno sódico 550 mg (comprimido) para tomar 1 comprimido de 8/8 horas por 5 dias. Prescrevo paracetamol 750 mg (comprimido) para tomar 1 comprimido de 8/8 horas enquanto houver dor. Prescrevo clorpromazina 40 mg/mL (gotas, frasco de 20 mL) para tomar 10 gotas de 6/6 horas se dor de cabeça, com atenção para possível sonolência. Prescrevo metoclopramida 10 mg (comprimido) para tomar 1 comprimido de 8/8 horas por 5 dias. Prescrevo sumatriptana 25 mg (comprimido) para tomar 1 comprimido no início da crise. Encaminho a paciente para Neurologia (CID G43.9) para seguimento ambulatorial. Oriento a paciente a retornar ao pronto-socorro se houver piora ou novos sinais de alarme, como dor de cabeça súbita e muito intensa ("a pior da vida"), dor diferente do padrão habitual, febre, rigidez no pescoço, confusão mental, fraqueza, dormência, dificuldade para falar ou enxergar, ou vômitos persistentes que impeçam a alimentação e hidratação.