{ "anamnese": { "ITU_recorrente": [ "Sem critérios de ITU recorrente" ], "alteracoes_laboratoriais": [ "Laboratório dentro da normalidade" ], "evolucao_clinica": [ "Paciente estável após suporte inicial" ], "fatores_risco": [ "Nenhum dos abaixo" ], "gasometria": [ "Não realizado" ], "geral": [ "Dor hipogástrica ou suprapúbica", "Sem critérios de ITU recorrente", "Nenhum dos abaixo", "Sem história de uso de antibiótico nos últimos 3 meses", "Dor pélvica ou perineal", "Sem sinais de instabilidade ou lesão de órgão alvo", "Paciente estável após suporte inicial", "Laboratório dentro da normalidade", "Laboratório não realizado", "Não realizado", "TC não realizada" ], "sinais_alarme": [ "Sem sinais de instabilidade ou lesão de órgão alvo" ], "sintomas": [ "Dor hipogástrica ou suprapúbica" ], "suspeita_de_prostatite": [ "Dor pélvica ou perineal" ], "tc_abdome": [ "TC não realizada" ], "urina": [ "Laboratório não realizado" ], "uso_antibioticoterapia": [ "Sem história de uso de antibiótico nos últimos 3 meses" ] }, "atendimento": { "nr_atendimento": "aae5ac3d-3f62-4626-bee7-5a24a22d4ac5" }, "conduta": [ { "descricao": "Paciente de 29 anos, sexo masculino.\r\n\r\n**Protocolo institucional de Infecção do Trato Urinário (ITU).**\r\n\r\n**Anamnese**\r\nSintomas: Dor hipogástrica ou suprapúbica.\r\n\r\nPaciente sem dor no momento.\r\n\r\nPaciente Sem critérios de ITU recorrente.\r\n\r\nFatores de risco: Nenhum dos abaixo.\r\n\r\nUso recente de antibioticoterapia: Sem história de uso de antibiótico nos últimos 3 meses.\r\n\r\n\r\n**Avaliação de prostatite**\r\nDor pélvica ou perineal\r\n\r\n**Exame físico**\r\n\r\nSinais de alarme: Sem sinais de instabilidade ou lesão de órgão alvo.\r\n\r\n\r\n", "link_id": "resumo.avaliacao.exames", "titulo": "Resumo do Atendimento" }, { "descricao": "Paciente de 29 anos, sexo masculino.\r\n\r\n**Protocolo institucional de Infecção do Trato Urinário (ITU).**\r\n\r\n**Reavaliação**\r\nEvolução clínica: Paciente estável após suporte inicial.\r\n\r\n\r\n\r\n**Resultado dos exames**\r\nAlterações laboratoriais: Laboratório dentro da normalidade.\r\n\r\nUrina I: Laboratório não realizado.\r\n\r\nGasometria: Não realizado.\r\n\r\nTC de abdome: TC não realizada.\r\n\r\n", "link_id": "resumo.reavaliacao.alta_final", "titulo": "Resumo do Atendimento" } ], "exames_solicitados": [ { "codigo": "40304361", "titulo": "Hemograma com contagem de plaquetas ou frações (eritrograma, leucograma, plaquetas)" }, { "codigo": "40302580", "titulo": "Uréia - pesquisa e/ou dosagem" }, { "codigo": "40301630", "titulo": "Creatinina - pesquisa e/ou dosagem" }, { "codigo": "40308383", "titulo": "Proteína C reativa, qualitativa - pesquisa" }, { "codigo": "40311210", "titulo": "Rotina de urina (caracteres físicos, elementos anormais e sedimentoscopia)" }, { "codigo": "40310213", "titulo": "Cultura, urina com contagem de colônias" }, { "codigo": "40310426", "titulo": "Antibiograma automatizado" } ], "medicamentos": [ { "dosagem": "Administrar 1g(2ml) em 100 ml de SF 0,9%" }, { "dosagem": "Administrar 100 mg (2ml) em 100 ml de SF 0,9% ." } ], "paciente": { "data_nascimento": "1997-01-01", "genero": "other", "idade": 29, "nome": "ZÉ BESTEIRA" }, "profissional": { "nome": "MIGUEL BARRELLA NETO" } }

Transcrito por IA exclusivamente com informações preenchidas pelo médico no protocolo CONSULTA DE PRONTO-ATENDIMENTO Paciente: ZÉ BESTEIRA, 29 anos Data/hora do atendimento: 01/01/1970, 00:00 ANAMNESE DETALHADA Queixa principal Dor hipogástrica ou suprapúbica. História da doença atual Paciente refere dor hipogástrica ou suprapúbica. Não apresenta critérios para infecção do trato urinário recorrente e não há história de uso de antibiótico nos últimos 3 meses. Apresenta dor pélvica ou perineal. Após suporte inicial, paciente estável. Hipóteses diagnósticas / Condições atuais Dor hipogástrica ou suprapúbica. Dor pélvica ou perineal. Exame físico Sem sinais de instabilidade ou lesão de órgão alvo. Exames solicitados Hemograma com contagem de plaquetas ou frações (eritrograma, leucograma, plaquetas), ureia - pesquisa e/ou dosagem, creatinina - pesquisa e/ou dosagem, proteína C reativa, qualitativa - pesquisa, rotina de urina (caracteres físicos, elementos anormais e sedimentoscopia), cultura, urina com contagem de colônias, antibiograma automatizado. Resultados de exames Laboratório dentro da normalidade. IMPRESSÃO Paciente masculino de 29 anos, apresentando dor hipogástrica/suprapúbica e pélvica/perineal, sem sinais de instabilidade e com exames laboratoriais dentro da normalidade. Evoluiu estável após suporte inicial. CONDUTA Solicito hemograma com contagem de plaquetas ou frações (eritrograma, leucograma, plaquetas), ureia - pesquisa e/ou dosagem, creatinina - pesquisa e/ou dosagem, proteína C reativa, qualitativa - pesquisa, rotina de urina (caracteres físicos, elementos anormais e sedimentoscopia), cultura, urina com contagem de colônias e antibiograma automatizado.

{ "anamnese": { "comorbidades": [ "Nenhuma comorbidade de alto risco para complicações" ], "geral": [ "Diarreia aguda (≥ 3 evacuações ao dia e com duração < 14 dias)", "Disenteria (sangue nas fezes)", "1", "Nenhuma comorbidade de alto risco para complicações", "Sem história de uso de antibiótico nos últimos 3 meses", "Paciente hidratado(a)", "Sem sinais de instabilidade ou lesão de órgão alvo" ], "hidratacao": [ "Paciente hidratado(a)" ], "sinais_instabilidade": [ "Sem sinais de instabilidade ou lesão de órgão alvo" ], "sintomas": [ "Diarreia aguda (≥ 3 evacuações ao dia e com duração < 14 dias)", "Disenteria (sangue nas fezes)" ], "uso_antibioticoterapia": [ "Sem história de uso de antibiótico nos últimos 3 meses" ] }, "atendimento": { "nr_atendimento": "a73b3c59-1861-4e1f-9462-5af068c9de02" }, "conduta": [ { "descricao": "**Protocolo Institucional de Diarreia Aguda**\r\nPaciente de 29 anos, sexo Masculino.\r\n\r\n**Anamnese**\r\nSintomas: Diarreia aguda (≥ 3 evacuações ao dia e com duração < 14 dias);Disenteria (sangue nas fezes).\r\nNível de dor abdominal: 1.\r\nComorbidades de risco: Nenhuma comorbidade de alto risco para complicações.\r\nUso recente de antibioticoterapia: Sem história de uso de antibiótico nos últimos 3 meses.\r\n\r\n**Exame Físico**\r\nHidratação: Paciente hidratado(a).\r\nSinais de instabilidade: Sem sinais de instabilidade ou lesão de órgão alvo.\r\n", "link_id": "resumo.avaliacao.alta_porta", "titulo": "Resumo do atendimento" }, { "descricao": "Orientações do protocolo clínico:\r\n\r\n- **Não é necessária** a coleta de exames complementares;\r\n- **Alta hospitalar** com follow up ambulatorial;\r\n- Considere prescrição de **sintomáticos** e **antiparasitários.**\r\n\r\n**Indicado início de antibióticoterapia por apresentar febre e/ou disenteria.**\r\n", "link_id": "conduta.avaliacao.alta", "titulo": "Conduta - Alta" } ], "medicamentos": [ { "dosagem": "1 comprimido, via oral, de 12/12 horas, por 5 dias.", "titulo": "Ciprofloxacino 500 mg/cp" }, { "dosagem": "Tomar 01 comprimido de 6/6 horas se dor intensa", "titulo": "Dipirona 1 g" } ], "paciente": { "data_nascimento": "1997-01-01", "genero": "other", "idade": 29, "nome": "ZÉ BESTEIRA" }, "profissional": { "nome": "MIGUEL BARRELLA NETO" } }

Transcrito por IA exclusivamente com informações preenchidas pelo médico no protocolo CONSULTA DE PRONTO-ATENDIMENTO Paciente: ZÉ BESTEIRA, 29 anos Data/hora do atendimento: 01/01/1970, 00:00 ANAMNESE DETALHADA Queixa principal Diarreia aguda e disenteria. História da doença atual Paciente apresenta diarreia aguda, com três ou mais evacuações ao dia e duração inferior a 14 dias, associada à presença de sangue nas fezes (disenteria). Refere dor abdominal de intensidade 1. Não possui comorbidades de alto risco para complicações e não fez uso de antibióticos nos últimos 3 meses. Hipóteses diagnósticas / Condições atuais Diarreia aguda. Disenteria. Exame físico Paciente hidratado. Sem sinais de instabilidade ou lesão de órgão alvo. IMPRESSÃO Paciente jovem, sem comorbidades de risco, apresentando quadro de diarreia aguda com disenteria e dor abdominal leve, sem sinais de desidratação ou instabilidade. O quadro é compatível com gastroenterite aguda bacteriana, justificando tratamento empírico e alta hospitalar com acompanhamento ambulatorial. CONDUTA Prescrevo Ciprofloxacino 500 mg, 1 comprimido por via oral, de 12/12 horas, por 5 dias. Prescrevo Dipirona 1 g, 1 comprimido de 6/6 horas se dor intensa. Oriento o paciente a procurar atendimento médico em caso de piora dos sintomas ou surgimento de novos sinais de alarme.

{ "anamnese": { "ITU_recorrente": [ "Apresenta critérios de ITU recorrente" ], "fatores_risco": [ "Nenhum dos abaixo" ], "fatores_risco_germes": [ "Nenhum dos abaixo" ], "geral": [ "Febre", "Apresenta critérios de ITU recorrente", "Nenhum dos abaixo", "Sem história de uso de antibiótico nos últimos 3 meses", "Sem sinais ou sintomas de prostatite", "Sinais de sepse / protocolo acionado", "Nenhum dos abaixo" ], "sinais_alarme": [ "Sinais de sepse / protocolo acionado" ], "sintomas": [ "Febre" ], "suspeita_de_prostatite": [ "Sem sinais ou sintomas de prostatite" ], "uso_antibioticoterapia": [ "Sem história de uso de antibiótico nos últimos 3 meses" ] }, "atendimento": { "nr_atendimento": "f46e80ee-db95-4c3a-a3ee-eb29fc900ec1" }, "conduta": [ { "descricao": "Paciente de 29 anos, sexo masculino.\r\n\r\n**Protocolo institucional de Infecção do Trato Urinário (ITU).**\r\n\r\n**Anamnese**\r\nSintomas: Febre.\r\n\r\nPaciente sem dor no momento.\r\n\r\nPaciente Apresenta critérios de ITU recorrente.\r\n\r\nFatores de risco: Nenhum dos abaixo.\r\n\r\nUso recente de antibioticoterapia: Sem história de uso de antibiótico nos últimos 3 meses.\r\n\r\n\r\n**Avaliação de prostatite**\r\nSem sinais ou sintomas de prostatite\r\n\r\n**Exame físico**\r\n\r\nSinais de alarme: Sinais de sepse / protocolo acionado.\r\n\r\n\r\n**Fatores de risco para germes MDR**\r\nNenhum dos abaixo.\r\n", "link_id": "resumo.avaliacao.internacao", "titulo": "Resumo do Atendimento" } ], "exames_solicitados": [ { "codigo": "40302423", "titulo": "Sódio - pesquisa e/ou dosagem" }, { "codigo": "41001095", "titulo": "TC - Abdome total (abdome superior, pelve e retroperitônio)" } ], "paciente": { "data_nascimento": "1997-01-01", "genero": "other", "idade": 29, "nome": "ZÉ BESTEIRA" }, "profissional": { "nome": "MIGUEL BARRELLA NETO" } }

Transcrito por IA exclusivamente com informações preenchidas pelo médico no protocolo CONSULTA DE PRONTO-ATENDIMENTO Paciente: ZÉ BESTEIRA, 29 anos Data/hora do atendimento: 01/01/1970, 00:00 ANAMNESE DETALHADA Queixa principal Febre. História da doença atual Paciente masculino de 29 anos apresenta febre. Não relata dor no momento. Apresenta critérios de infecção do trato urinário recorrente. Não possui fatores de risco para germes multirresistentes e não fez uso de antibioticoterapia nos últimos 3 meses. Não há sinais ou sintomas de prostatite. Hipóteses diagnósticas / Condições atuais Infecção do trato urinário recorrente. Exame físico Sinais de sepse / protocolo acionado. Exames solicitados Sódio - pesquisa e/ou dosagem, TC - Abdome total (abdome superior, pelve e retroperitônio). IMPRESSÃO Paciente jovem, masculino, com quadro de febre e critérios para infecção do trato urinário recorrente, sem sinais de prostatite, mas com sinais de sepse acionados. Necessita de investigação para elucidação diagnóstica e manejo adequado da sepse. CONDUTA Solicito sódio - pesquisa e/ou dosagem e tomografia computadorizada de abdome total.

{ "anamnese": { "comorbidades": [ "Nenhuma comorbidade de alto risco para complicações" ], "geral": [ "Diarreia aguda (≥ 3 evacuações ao dia e com duração < 14 dias)", "1", "Nenhuma comorbidade de alto risco para complicações", "Sem história de uso de antibiótico nos últimos 3 meses", "Paciente hidratado(a)", "Sem sinais de instabilidade ou lesão de órgão alvo" ], "hidratacao": [ "Paciente hidratado(a)" ], "sinais_instabilidade": [ "Sem sinais de instabilidade ou lesão de órgão alvo" ], "sintomas": [ "Diarreia aguda (≥ 3 evacuações ao dia e com duração < 14 dias)" ], "uso_antibioticoterapia": [ "Sem história de uso de antibiótico nos últimos 3 meses" ] }, "atendimento": { "nr_atendimento": "2c90ce55-208b-4776-9f0b-4ceee93fc0c1" }, "conduta": [ { "descricao": "**Protocolo Institucional de Diarreia Aguda**\r\nPaciente de 29 anos, sexo Masculino.\r\n\r\n**Anamnese**\r\nSintomas: Diarreia aguda (≥ 3 evacuações ao dia e com duração < 14 dias).\r\nNível de dor abdominal: 1.\r\nComorbidades de risco: Nenhuma comorbidade de alto risco para complicações.\r\nUso recente de antibioticoterapia: Sem história de uso de antibiótico nos últimos 3 meses.\r\n\r\n**Exame Físico**\r\nHidratação: Paciente hidratado(a).\r\nSinais de instabilidade: Sem sinais de instabilidade ou lesão de órgão alvo.\r\n", "link_id": "resumo.avaliacao.alta_porta", "titulo": "Resumo do atendimento" }, { "descricao": "Orientações do protocolo clínico:\r\n\r\n- **Não é necessária** a coleta de exames complementares;\r\n- **Alta hospitalar** com follow up ambulatorial;\r\n- Considere prescrição de **sintomáticos** e **antiparasitários.**\r\n", "link_id": "conduta.avaliacao.alta", "titulo": "Conduta - Alta" } ], "medicamentos": [ { "dosagem": "Tomar 2 comprimidos VO, seguidos 1 comprimido após cada evacuação líquida.", "titulo": "Loperamida 2 mg" }, { "dosagem": "Tomar 1 comprimido de 12/12 horas, por 3 dias;", "titulo": "Nitazoxanida 500mg" }, { "dosagem": "Tomar 01 comprimido de 6/6 horas se dor intensa", "titulo": "Dipirona 1 g" } ], "paciente": { "data_nascimento": "1997-01-01", "genero": "other", "idade": 29, "nome": "ZÉ BESTEIRA" }, "profissional": { "nome": "MIGUEL BARRELLA NETO" } }

Transcrito por IA exclusivamente com informações preenchidas pelo médico no protocolo CONSULTA DE PRONTO-ATENDIMENTO Paciente: ZÉ BESTEIRA, 29 anos Data/hora do atendimento: 01/01/1997, 00:00 ANAMNESE DETALHADA Queixa principal Diarreia aguda. História da doença atual Paciente refere diarreia aguda, com três ou mais evacuações ao dia e com duração menor que 14 dias. A dor abdominal é de intensidade 1. Não possui comorbidades de alto risco para complicações e não fez uso de antibiótico nos últimos 3 meses. Hipóteses diagnósticas / Condições atuais Diarreia aguda. Exame físico Paciente hidratado. Sem sinais de instabilidade ou lesão de órgão alvo. IMPRESSÃO Paciente de 29 anos, sem comorbidades de risco, apresentando quadro de diarreia aguda com dor abdominal leve, sem sinais de desidratação ou instabilidade. CONDUTA Prescrevo loperamida 2 mg, 2 comprimidos por via oral, seguidos de 1 comprimido após cada evacuação líquida. Prescrevo nitazoxanida 500 mg, 1 comprimido de 12/12 horas, por 3 dias. Prescrevo dipirona 1 g, 1 comprimido de 6/6 horas se dor intensa. Oriento o paciente a procurar atendimento médico em caso de piora dos sintomas ou surgimento de novos.