{ "diagnostico": [ { "codigos": [ { "codigo": "N39.0", "sistema": "http://hl7.org/fhir/sid/icd-10" } ], "status_clinico": "active" } ], "encaminhamentos": [], "exames": [], "expressoes": [ { "descricao": "paciente_sexo_pt", "identificador": "paciente_sexo_pt", "valor": "feminino" }, { "descricao": "paciente_idade", "identificador": "paciente_idade", "valor": 47 }, { "descricao": "itu_baixa_nao_complicada_grupos_risco", "identificador": "itu_baixa_nao_complicada_grupos_risco", "valor": false }, { "descricao": "itu_fatores_risco", "identificador": "itu_fatores_risco", "valor": true }, { "descricao": "Verdadeiro quando o paciente apresenta pielonefrite (Quadro 1 do institucional), e do sexo masculino (desvio declarado: o REP-CIRAS-IT-052 condiciona o alerta em homens a bacteremia ou refratariedade; a ficha segue a EAU e trata toda ITU masculina como complicada), ou apresenta qualquer fator agravante do Quadro 1. DESVIO DECLARADO v0.2.0 (M6): 'itu_recorrente' (3+ episodios/ano) e 'uso_atb_recente' (< 1 mes) constam do Quadro 1 institucional como fatores de ITU complicada, mas esta ficha os roteia deliberadamente para itu_baixa_nao_complicada_grupos_risco — alta ambulatorial com coleta de urina e urocultura e curso estendido de 7 dias — por alinhamento a EAU, que mantem cistite recorrente em mulher higida como nao complicada. PENDENCIA: ratificacao clinica (Gabriel) e do cliente.", "identificador": "itu_alta_ou_complicada", "valor": true }, { "descricao": "Verdadeiro quando ha indicacao de exame de imagem. v0.2.0 (M11): a exclusao de gestante saiu daqui — ela decide a MODALIDADE (USG em vez de TC), nao a INDICACAO. Antes, itu_indicacao_imagem exigia nao-gestante, o que tornava impossivel a condicao da USG no no de exames complementares ((itu_indicacao_imagem == True) and gestante) e deixava a gestante com indicacao de imagem sem nenhum exame solicitado.", "identificador": "itu_indicacao_imagem", "valor": false }, { "descricao": "Gate de internacao. v0.2.0 (C1): terceiro disjunto passou a exigir itu_indicacao_imagem == True.", "identificador": "criterios_maiores_internacao", "valor": false }, { "descricao": "Verdadeiro quando o medico assinala qualquer criterio de leito clinico, ou quando o exame de imagem — SE indicado — mostrou complicacao. v0.2.0 (C1): o disjunto de imagem passou a exigir itu_indicacao_imagem == True e usa selected_any positivo. Antes, com a imagem nao indicada o campo ficava vazio, 'not normal in []' resolvia True e TODO paciente com diagnostico confirmado era roteado para internacao.", "identificador": "criterio_leito_clinico", "valor": false }, { "descricao": "Verdadeiro quando o medico assinala qualquer criterio de UTI no no de reavaliacao ou quando ha marcador de sepse nos fatores de risco. v0.2.0: reescrita em selected_any positivo — a forma anterior (not 'nenhum_criterio_uti' in ...) resolvia True com o campo vazio.", "identificador": "criterio_uti", "valor": false }, { "descricao": "Verdadeiro quando ha ao menos um criterio do Quadro 2 assinalado. Apoia a decisao do medico; a confirmacao diagnostica que roteia a ficha permanece em confirmacao_diagnostica (booleano), por decisao de escopo v0.2.0.", "identificador": "criterios_dx_quadro2", "valor": false }, { "descricao": "Verdadeiro quando ha criterio de exclusao do protocolo ou ausencia de sintomatologia. Escrita em selected_any positivo para ser empty-safe: com o campo em branco a expressao resolve False e o protocolo segue, em vez de excluir o paciente.", "identificador": "criterio_exclusao_itu", "valor": false } ], "medicamentos": [], "orientacoes": [], "paciente": { "idade": 47, "sexo": "Feminino" }, "perguntas": [ { "identificador": "criterios_exclusao", "pergunta": "Há outra explicação para os sintomas?", "resposta": "Não" }, { "identificador": "topografia_itu", "pergunta": "Localização da infecção", "resposta": "Alta – pielonefrite (febre, dor lombar, calafrios, sintomas sistêmicos)" }, { "identificador": "fatores_risco_agravantes", "pergunta": "Comorbidades e fatores de risco", "resposta": [ "Sintomas há mais de 7 dias", "Pielonefrite no último ano", "ITU recorrente (2 episódios em 6 meses ou 3 em 1 ano)" ] }, { "identificador": "paciente_sexo", "pergunta": "Sexo do paciente", "resposta": "feminino" }, { "identificador": "paciente_data_nasc", "pergunta": "Data de nascimento do paciente", "resposta": "1979-02-03" }, { "identificador": "criterios_diagnosticos", "pergunta": "Achados clínicos e laboratoriais", "resposta": "Nenhum" }, { "identificador": "confirmacao_diagnostica", "pergunta": "Diagnóstico de ITU confirmado?", "resposta": false }, { "identificador": "resultado_imagem", "pergunta": "Resultado da imagem", "resposta": "Sem alteração aguda" }, { "identificador": "criterios_leito_clinico", "pergunta": "Indicação de internação", "resposta": "Nenhuma" }, { "identificador": "criterios_uti", "pergunta": "Sinais de gravidade", "resposta": "Nenhum" } ], "profissional": { "conselho": "CRM", "especialidade": "MÉDICO CLÍNICO", "nome": "MIGUEL BARRELLA NETO", "registro": "123447" }, "protocolo": { "conduta_identificador": "c9f831f4-4d00-4d1f-959e-066710587673", "conduta_rotulo": "Conduta - encerrar protocolo", "conduta_tipo": "conclusao", "protocolo": "itu_adulto_ps", "status": "conclusao", "versao_protocolo": "0.3.6" }, "respostas": { "confirmacao_diagnostica": false, "criterios_diagnosticos": [ "nenhum_criterio_dx" ], "criterios_exclusao": [ "nenhum_criterio_exclusao" ], "criterios_leito_clinico": [ "nenhum_criterio_leito" ], "criterios_uti": [ "nenhum_criterio_uti" ], "fatores_risco_agravantes": [ "sintomas_maior_7_dias", "pielonefrite_previa_1ano", "itu_recorrente" ], "paciente_data_nasc": "1979-02-03", "paciente_sexo": "female", "resultado_imagem": [ "normal_resultado_imagem" ], "topografia_itu": "itu_alta" } }

Transcrito por IA exclusivamente com informações preenchidas pelo médico no protocolo CONSULTA DE PRONTO-ATENDIMENTO Paciente: Elisete Laís Caldeira Vega, 47 anos Data/hora do atendimento: 03/02/1979, 00:00 ANAMNESE DETALHADA Queixa principal Infecção do trato urinário alta. História da doença atual Paciente apresenta infecção do trato urinário alta, caracterizada por febre, dor lombar e calafrios. Os sintomas estão presentes há mais de 7 dias. Há histórico de pielonefrite no último ano e infecção do trato urinário recorrente (2 episódios em 6 meses ou 3 em 1 ano). Hipóteses diagnósticas / Condições atuais Infecção do trato urinário não especificada. Resultados de exames Exame de imagem sem alteração aguda. IMPRESSÃO Mulher de 47 anos com quadro de infecção do trato urinário alta, com fatores de risco como sintomas prolongados, pielonefrite prévia e ITU recorrente. Apesar da apresentação de pielonefrite, não há critérios para internação em leito clínico ou UTI. CONDUTA Encaminho a paciente para casa com orientações.

{ "diagnostico": [ { "codigos": [ { "codigo": "N39.0", "sistema": "http://hl7.org/fhir/sid/icd-10" } ], "status_clinico": "active" } ], "encaminhamentos": [], "exames": [ { "categoria": "Laboratório", "justificativa": "Hemograma completo na suspeita de ITU complicada ou pielonefrite: pesquisa de leucocitose, desvio a esquerda e plaquetopenia como marcadores de gravidade e de disfuncao organica.", "nome": "Hemograma Completo" }, { "categoria": "Laboratório", "justificativa": "Creatinina serica com estimativa de ritmo de filtracao glomerular na suspeita de ITU complicada: avalia lesao renal aguda e define o ajuste de dose do antimicrobiano.", "nome": "Creatinina" }, { "categoria": "Laboratório", "justificativa": "Ureia serica na suspeita de ITU complicada, em conjunto com a creatinina, para avaliacao da funcao renal e do estado volemico.", "nome": "Ureia" }, { "categoria": "Laboratório", "justificativa": "Rotina de urina tipo I na suspeita de ITU complicada: piuria, bacteriuria, nitrito e cilindros leucocitarios confirmam o diagnostico e sugerem acometimento alto.", "nome": "Rotina de Urina Tipo I" }, { "categoria": "Laboratório", "justificativa": "Urocultura com antibiograma na suspeita de ITU complicada, colhida antes da primeira dose do antimicrobiano: identifica o agente e orienta o descalonamento.", "nome": "Cultura (Urina)" }, { "categoria": "Laboratório", "justificativa": "Hemocultura para aerobios na pielonefrite ou na suspeita de sepse de foco urinario, colhida antes da primeira dose do antimicrobiano, em duas amostras de sitios de puncao distintos.", "nome": "Hemocultura automatizada (por amostra)", "observacao": "Sem indicação rotineira em cistite (cf. REP-CIRAS-IT-052, Quadro 2 — Critérios Diagnósticos).; Coleta de 1 amostra (1 frasco) para aeróbios. Se possível, coletar antes do início do antibiótico." }, { "categoria": "Laboratório", "justificativa": "Segunda amostra de hemocultura para aerobios, colhida de sitio de puncao distinto e simultaneamente a primeira, na pielonefrite ou suspeita de sepse de foco urinario: o par de amostras e o que permite distinguir bacteriemia verdadeira de contaminacao.", "nome": "Hemocultura 2ª Amostra", "observacao": "Sem indicação rotineira em cistite (cf. REP-CIRAS-IT-052, Quadro 2 — Critérios Diagnósticos).; Coleta de 1 amostra (1 frasco) para aeróbios. Se possível, coletar antes do início do antibiótico." } ], "expressoes": [ { "descricao": "paciente_sexo_pt", "identificador": "paciente_sexo_pt", "valor": "feminino" }, { "descricao": "paciente_idade", "identificador": "paciente_idade", "valor": 47 }, { "descricao": "itu_baixa_nao_complicada_grupos_risco", "identificador": "itu_baixa_nao_complicada_grupos_risco", "valor": false }, { "descricao": "itu_fatores_risco", "identificador": "itu_fatores_risco", "valor": true }, { "descricao": "Verdadeiro quando o paciente apresenta pielonefrite (Quadro 1 do institucional), e do sexo masculino (desvio declarado: o REP-CIRAS-IT-052 condiciona o alerta em homens a bacteremia ou refratariedade; a ficha segue a EAU e trata toda ITU masculina como complicada), ou apresenta qualquer fator agravante do Quadro 1. DESVIO DECLARADO v0.2.0 (M6): 'itu_recorrente' (3+ episodios/ano) e 'uso_atb_recente' (< 1 mes) constam do Quadro 1 institucional como fatores de ITU complicada, mas esta ficha os roteia deliberadamente para itu_baixa_nao_complicada_grupos_risco — alta ambulatorial com coleta de urina e urocultura e curso estendido de 7 dias — por alinhamento a EAU, que mantem cistite recorrente em mulher higida como nao complicada. PENDENCIA: ratificacao clinica (Gabriel) e do cliente.", "identificador": "itu_alta_ou_complicada", "valor": true }, { "descricao": "Verdadeiro quando ha indicacao de exame de imagem. v0.2.0 (M11): a exclusao de gestante saiu daqui — ela decide a MODALIDADE (USG em vez de TC), nao a INDICACAO. Antes, itu_indicacao_imagem exigia nao-gestante, o que tornava impossivel a condicao da USG no no de exames complementares ((itu_indicacao_imagem == True) and gestante) e deixava a gestante com indicacao de imagem sem nenhum exame solicitado.", "identificador": "itu_indicacao_imagem", "valor": false }, { "descricao": "Gate de internacao. v0.2.0 (C1): terceiro disjunto passou a exigir itu_indicacao_imagem == True.", "identificador": "criterios_maiores_internacao", "valor": false }, { "descricao": "Verdadeiro quando o medico assinala qualquer criterio de leito clinico, ou quando o exame de imagem — SE indicado — mostrou complicacao. v0.2.0 (C1): o disjunto de imagem passou a exigir itu_indicacao_imagem == True e usa selected_any positivo. Antes, com a imagem nao indicada o campo ficava vazio, 'not normal in []' resolvia True e TODO paciente com diagnostico confirmado era roteado para internacao.", "identificador": "criterio_leito_clinico", "valor": false }, { "descricao": "Verdadeiro quando o medico assinala qualquer criterio de UTI no no de reavaliacao ou quando ha marcador de sepse nos fatores de risco. v0.2.0: reescrita em selected_any positivo — a forma anterior (not 'nenhum_criterio_uti' in ...) resolvia True com o campo vazio.", "identificador": "criterio_uti", "valor": false }, { "descricao": "Verdadeiro quando ha ao menos um criterio do Quadro 2 assinalado. Apoia a decisao do medico; a confirmacao diagnostica que roteia a ficha permanece em confirmacao_diagnostica (booleano), por decisao de escopo v0.2.0.", "identificador": "criterios_dx_quadro2", "valor": true }, { "descricao": "Verdadeiro quando ha criterio de exclusao do protocolo ou ausencia de sintomatologia. Escrita em selected_any positivo para ser empty-safe: com o campo em branco a expressao resolve False e o protocolo segue, em vez de excluir o paciente.", "identificador": "criterio_exclusao_itu", "valor": false } ], "medicamentos": [], "orientacoes": [], "paciente": { "idade": 47, "sexo": "Feminino" }, "perguntas": [ { "identificador": "criterios_exclusao", "pergunta": "Há outra explicação para os sintomas?", "resposta": "Não" }, { "identificador": "topografia_itu", "pergunta": "Localização da infecção", "resposta": "Alta – pielonefrite (febre, dor lombar, calafrios, sintomas sistêmicos)" }, { "identificador": "fatores_risco_agravantes", "pergunta": "Comorbidades e fatores de risco", "resposta": [ "Sintomas há mais de 7 dias", "Pielonefrite no último ano", "ITU recorrente (2 episódios em 6 meses ou 3 em 1 ano)" ] }, { "identificador": "paciente_sexo", "pergunta": "Sexo do paciente", "resposta": "feminino" }, { "identificador": "paciente_data_nasc", "pergunta": "Data de nascimento do paciente", "resposta": "1979-02-03" } ], "profissional": { "conselho": "CRM", "especialidade": "MÉDICO CLÍNICO", "nome": "MIGUEL BARRELLA NETO", "registro": "123447" }, "protocolo": { "atendimento_incompleto": true, "conduta_identificador": "1b152f2e-7027-44f6-a3c3-95e05318fd7b", "conduta_rotulo": "Conduta - exames complementares", "conduta_tipo": "conclusao", "identificador_retomada": "d586de89-8acb-4931-a9af-59dc6e5ada64", "protocolo": "itu_adulto_ps", "retomada": "O protocolo pausou e continua depois.", "status": "pausa", "versao_protocolo": "0.3.6" }, "respostas": { "criterios_exclusao": [ "nenhum_criterio_exclusao" ], "fatores_risco_agravantes": [ "sintomas_maior_7_dias", "pielonefrite_previa_1ano", "itu_recorrente" ], "paciente_data_nasc": "1979-02-03", "paciente_sexo": "female", "topografia_itu": "itu_alta" } }

Transcrito por IA exclusivamente com informações preenchidas pelo médico no protocolo CONSULTA DE PRONTO-ATENDIMENTO Paciente: , 47 anos Data/hora do atendimento: 03/02/1979, 00:00 ANAMNESE DETALHADA Queixa principal Infecção do trato urinário. História da doença atual Paciente feminina, 47 anos, apresenta sintomas de infecção do trato urinário há mais de 7 dias, compatíveis com pielonefrite, incluindo febre, dor lombar, calafrios e sintomas sistêmicos. Refere histórico de pielonefrite no último ano e infecção do trato urinário recorrente (2 episódios em 6 meses ou 3 em 1 ano). Hipóteses diagnósticas / Condições atuais Infecção do trato urinário não especificada (CID N39.0). Exames solicitados Hemograma Completo, Creatinina, Ureia, Rotina de Urina Tipo I, Cultura (Urina), Hemocultura automatizada (por amostra), Hemocultura 2ª Amostra. IMPRESSÃO Paciente feminina de 47 anos com quadro de infecção do trato urinário alta (pielonefrite) e fatores de risco agravantes, incluindo sintomas prolongados, histórico de pielonefrite prévia e ITU recorrente. O quadro clínico sugere infecção complicada, necessitando de investigação laboratorial para confirmação diagnóstica e direcionamento terapêutico. CONDUTA Solicito Hemograma Completo, Creatinina, Ureia, Rotina de Urina Tipo I, Cultura (Urina), Hemocultura automatizada (por amostra) e Hemocultura 2ª Amostra.