{ "diagnostico": [ { "codigos": [ { "codigo": "I63.0", "sistema": "http://hl7.org/fhir/sid/icd-10" } ], "status_clinico": "active" } ], "encaminhamentos": [], "exames": [], "expressoes": [ { "descricao": "Sexo do paciente, calculado a partir da pergunta correspondente", "identificador": "paciente_sexo_pt", "valor": "masculino" }, { "descricao": "Idade do paciente, calculada a partir da data de nascimento", "identificador": "paciente_idade", "valor": 50 }, { "descricao": "Devolve verdadeiro quando o protocolo deve ser sugerido na sidebar: déficit neurológico focal no prontuário, queixa de AVC na triagem ou CID de AVC no atendimento. Fonte: Notion «Sugestão de protocolo e parser da sidebar», v1.0.0 (30/09/2026), no molde da cefaleia 0.9.x; pesos do AVC propostos pelo time de conteúdo em 08/10/2026 (avc_ps 0.8.0).", "identificador": "calc_protocol_activation", "valor": false }, { "descricao": "Devolve a pontuação que ordena os protocolos da mesma camada na sidebar e escolhe as evidências do card: CID de AVC, déficit focal, início súbito e queixa da triagem pesam mais; fibrilação atrial, AVC/AIT prévio e PAS ≥ 180 somam como fator de risco. Fonte: Notion «Sugestão de protocolo e parser da sidebar», v1.0.0 (30/09/2026), no molde da cefaleia 0.9.x; pesos do AVC propostos pelo time de conteúdo em 08/10/2026 (avc_ps 0.8.0).", "identificador": "calc_protocol_suggestion", "valor": 0 }, { "descricao": "Devolve verdadeiro quando o card da sidebar fica vermelho com ALERTA: déficit neurológico focal de início súbito, quadro em que o tempo até o tratamento muda o desfecho. Fonte: Notion «Sugestão de protocolo e parser da sidebar», v1.0.0 (30/09/2026), no molde da cefaleia 0.9.x; pesos do AVC propostos pelo time de conteúdo em 08/10/2026 (avc_ps 0.8.0).", "identificador": "calc_protocol_danger", "valor": false }, { "descricao": "Devolve a camada do protocolo na sidebar (gerenciado, sindrômico ou específico). O AVC é protocolo gerenciado da rede. Fonte: Notion «Sugestão de protocolo e parser da sidebar», v1.0.0 (30/09/2026), no molde da cefaleia 0.9.x; pesos do AVC propostos pelo time de conteúdo em 08/10/2026 (avc_ps 0.8.0).", "identificador": "class_protocol_risk", "valor": "gerenciado" }, { "descricao": "Devolve verdadeiro quando o laudo de TC do prontuário traz hemorragia subaracnóidea (nível forte: leva aos diagnósticos diferenciais mesmo com \"ausência de sangramento\" marcado). Fonte: padrão das perguntas de prontuário ocultas (R12) e decisão do operador de 08/10/2026 (QA/PARSER_PADRAO_AVC_PS_v0.8.0.md, G1–G3).", "identificador": "def_ct_head_subarachnoid_hemorrhage", "valor": false }, { "descricao": "Devolve verdadeiro quando o prontuário traz contraindicação à trombólise: gestação, trauma de crânio recente ou TC de crânio alterada (nível forte: vale mesmo sem a opção marcada pelo médico). Fonte: padrão das perguntas de prontuário ocultas (R12) e decisão do operador de 08/10/2026 (QA/PARSER_PADRAO_AVC_PS_v0.8.0.md, G1–G3).", "identificador": "def_ci_thrombolysis_from_record", "valor": false }, { "descricao": "Devolve verdadeiro quando há trauma de crânio recente no prontuário e a TC mostra sangramento intraparenquimatoso ou subaracnóideo: o sangramento pode ser traumático. Fonte: padrão das perguntas de prontuário ocultas (R12) e decisão do operador de 08/10/2026 (QA/PARSER_PADRAO_AVC_PS_v0.8.0.md, G1–G3).", "identificador": "def_head_trauma_with_bleeding", "valor": false }, { "descricao": "Devolve verdadeiro quando a trombólise está liberada: nenhuma contraindicação marcada na ficha (fórmula da 0.8.0, intacta) e nenhuma contraindicação vinda do prontuário. Fonte: padrão das perguntas de prontuário ocultas (R12) e decisão do operador de 08/10/2026 (QA/PARSER_PADRAO_AVC_PS_v0.8.0.md, G1–G3).", "identificador": "def_thrombolysis_cleared", "valor": true }, { "descricao": "Devolve o escore ABCD2 (0 a 7): idade ≥ 60 anos (nativa paciente_idade) 1; PA ≥ 140/90 na avaliação (pa_sistolica/pa_diastolica) 1; fraqueza unilateral 2 ou alteração da fala sem fraqueza 1; duração ≥ 60 min 2 ou 10–59 min 1; diabetes 1. Fonte: Johnston SC et al., Lancet 2007;369:283-92; pedido do operador de 08/10/2026 (AVC minor).", "identificador": "calc_abcd2_score", "valor": 0 } ], "medicamentos": [ { "concentracao": "25 MG", "dosagem": "0,25 mg/kg (máximo 25 mg) em bolus único EV, em 5 a 10 segundos — ajustar a dose pelo peso na observação da prescrição no MV", "frequencia": "AGORA", "nome": "TENECTEPLASE FR AMP 25MG", "quantidade_dispensada": "25 MG", "via": "Endovenosa" } ], "orientacoes": [], "paciente": { "idade": 50, "sexo": "Masculino" }, "perguntas": [ { "identificador": "hora_ictus", "pergunta": "Última vez que o paciente foi visto bem ou estava sem déficit?", "resposta": "Menos de 4,5h" }, { "identificador": "confirma_hipotese_avc", "pergunta": "Confirma a hipótese de AVC (encerrar em casos de hipoglicemia revertida e causas não neurológicas ou sintomas \\>24h)?", "resposta": "Seguir com protocolo" }, { "identificador": "tomografia_cranio_achado_principal", "pergunta": "Tomografia de crânio - achado principal:", "resposta": "Ausência de sangramento" }, { "identificador": "minor_stroke", "pergunta": "Diagnóstico final de AVC minor (NIHSS < 5)?", "resposta": "Não" }, { "identificador": "pa_sistolica", "pergunta": "Pressão arterial no momento - PAS:", "resposta": 120 }, { "identificador": "pa_diastolica", "pergunta": "Pressão Arterial Diastólica:", "resposta": 80 }, { "identificador": "peso_paciente", "pergunta": "Peso do paciente (kg):", "resposta": 100 }, { "identificador": "contraindicacoes_trombolise", "pergunta": "Avaliação de contraindicações a trombólise:", "resposta": "Sem contraindicações a trombólise" }, { "identificador": "paciente_sexo", "pergunta": "Sexo do paciente", "resposta": "masculino" }, { "identificador": "paciente_data_nasc", "pergunta": "Data de nascimento do paciente", "resposta": "1976-06-20" } ], "profissional": { "conselho": "CRM", "especialidade": "MÉDICO CLÍNICO", "nome": "DR JOAO SILVA", "registro": "154820" }, "protocolo": { "conduta_identificador": "6e4a5ef4-5f20-41c3-9cd5-a71454c0a53f", "conduta_rotulo": "Conduta AVC - Janela de Trombólise", "conduta_tipo": "conclusao", "protocolo": "avc_ps", "status": "conclusao", "versao_protocolo": "1.1.0" }, "respostas": { "confirma_hipotese_avc": "seguir_com_protocolo", "contraindicacoes_trombolise": [ "sem_contraindicacoes_trombolise" ], "hora_ictus": "menos_quatro_h", "minor_stroke": "no", "pa_diastolica": 80, "pa_sistolica": 120, "paciente_data_nasc": "1976-06-20", "paciente_sexo": "male", "peso_paciente": 100, "tomografia_cranio_achado_principal": [ "ausencia_sangramento" ] } }

Transcrito por IA exclusivamente com informações preenchidas pelo médico no protocolo CONSULTA DE PRONTO-ATENDIMENTO Paciente: , 50 anos Data/hora do atendimento: 20/06/1976, 00:00 ANAMNESE DETALHADA História da doença atual Paciente foi visto bem ou estava sem déficit há menos de 4,5 horas. Hipóteses diagnósticas / Condições atuais Acidente vascular cerebral isquêmico. Exame físico PA 120/80 mmHg. Peso 100 kg. Resultados de exames Tomografia de crânio com ausência de sangramento. IMPRESSÃO Paciente masculino de 50 anos com quadro de acidente vascular cerebral isquêmico em janela de trombólise, sem contraindicações para o procedimento e sem evidência de sangramento intracraniano na tomografia de crânio. CONDUTA Prescrevo tenecteplase 25 mg por via endovenosa em bolus único, em 5 a 10 segundos.

{ "diagnostico": [ { "codigos": [ { "codigo": "I63.0", "sistema": "http://hl7.org/fhir/sid/icd-10" } ], "status_clinico": "active" } ], "encaminhamentos": [], "exames": [ { "categoria": "Kit AVC", "justificativa": "Paciente com déficit neurológico agudo com suspeita de acidente vascular cerebral (AVC) — neuroimagem para diferenciar AVC isquêmico de hemorrágico e decidir a trombólise", "nome": "Tomografia de crânio(sem contraste)" }, { "categoria": "Kit AVC", "justificativa": "Paciente com déficit neurológico agudo com suspeita de acidente vascular cerebral (AVC) — pesquisa de oclusão arterial intracraniana, que indica trombectomia mecânica", "nome": "AngioTC arterial de crânio" }, { "categoria": "Kit AVC", "justificativa": "Paciente com déficit neurológico agudo com suspeita de acidente vascular cerebral (AVC) — fase venosa da angiotomografia de crânio, conforme a prescrição padrão do protocolo institucional", "nome": "AngioTC venosa de crânio" }, { "categoria": "Kit AVC", "justificativa": "Paciente com déficit neurológico agudo com suspeita de acidente vascular cerebral (AVC) — avaliação de oclusão ou dissecção das artérias cervicais (lesão em tandem)", "nome": "AngioTC de vasos cervicais" }, { "categoria": "Kit AVC", "justificativa": "Paciente com déficit neurológico agudo com suspeita de acidente vascular cerebral (AVC) — avaliação do ritmo cardíaco (fibrilação atrial) e de isquemia miocárdica associada", "nome": "ECG de 12 derivações" }, { "categoria": "Kit AVC", "justificativa": "Paciente com déficit neurológico agudo com suspeita de acidente vascular cerebral (AVC) — contagem de plaquetas — plaquetas < 100.000/mm³ contraindicam a trombólise", "nome": "Hemograma" }, { "categoria": "Kit AVC", "justificativa": "Paciente com déficit neurológico agudo com suspeita de acidente vascular cerebral (AVC) — distúrbio eletrolítico que pode simular ou agravar o déficit neurológico", "nome": "Sódio" }, { "categoria": "Kit AVC", "justificativa": "Paciente com déficit neurológico agudo com suspeita de acidente vascular cerebral (AVC) — distúrbio eletrolítico que pode simular ou agravar o déficit neurológico", "nome": "Potássio" }, { "categoria": "Kit AVC", "justificativa": "Paciente com déficit neurológico agudo com suspeita de acidente vascular cerebral (AVC) — distúrbio eletrolítico que pode simular ou agravar o déficit neurológico", "nome": "Magnésio" }, { "categoria": "Kit AVC", "justificativa": "Paciente com déficit neurológico agudo com suspeita de acidente vascular cerebral (AVC) — função renal, antes do contraste da angiotomografia", "nome": "Uréia - pesquisa e/ou dosagem" }, { "categoria": "Kit AVC", "justificativa": "Paciente com déficit neurológico agudo com suspeita de acidente vascular cerebral (AVC) — função renal, antes do contraste da angiotomografia", "nome": "Creatinina" }, { "categoria": "Kit AVC", "justificativa": "Paciente com déficit neurológico agudo com suspeita de acidente vascular cerebral (AVC) — coagulação — TTPa elevado com uso de heparina contraindica a trombólise", "nome": "Tempo de tromboplastina parcial ativada - determinação- TTPA" }, { "categoria": "Kit AVC", "justificativa": "Paciente com déficit neurológico agudo com suspeita de acidente vascular cerebral (AVC) — coagulação — RNI > 1,7 contraindica a trombólise", "nome": "Tempo de protrombina - determinação - TAP" }, { "categoria": "Kit AVC", "justificativa": "Paciente com déficit neurológico agudo com suspeita de acidente vascular cerebral (AVC) — lesão miocárdica associada ao AVC", "nome": "Troponina" } ], "expressoes": [ { "descricao": "Sexo do paciente, calculado a partir da pergunta correspondente", "identificador": "paciente_sexo_pt", "valor": "masculino" }, { "descricao": "Idade do paciente, calculada a partir da data de nascimento", "identificador": "paciente_idade", "valor": 50 }, { "descricao": "Devolve verdadeiro quando o protocolo deve ser sugerido na sidebar: déficit neurológico focal no prontuário, queixa de AVC na triagem ou CID de AVC no atendimento. Fonte: Notion «Sugestão de protocolo e parser da sidebar», v1.0.0 (30/09/2026), no molde da cefaleia 0.9.x; pesos do AVC propostos pelo time de conteúdo em 08/10/2026 (avc_ps 0.8.0).", "identificador": "calc_protocol_activation", "valor": false }, { "descricao": "Devolve a pontuação que ordena os protocolos da mesma camada na sidebar e escolhe as evidências do card: CID de AVC, déficit focal, início súbito e queixa da triagem pesam mais; fibrilação atrial, AVC/AIT prévio e PAS ≥ 180 somam como fator de risco. Fonte: Notion «Sugestão de protocolo e parser da sidebar», v1.0.0 (30/09/2026), no molde da cefaleia 0.9.x; pesos do AVC propostos pelo time de conteúdo em 08/10/2026 (avc_ps 0.8.0).", "identificador": "calc_protocol_suggestion", "valor": 0 }, { "descricao": "Devolve verdadeiro quando o card da sidebar fica vermelho com ALERTA: déficit neurológico focal de início súbito, quadro em que o tempo até o tratamento muda o desfecho. Fonte: Notion «Sugestão de protocolo e parser da sidebar», v1.0.0 (30/09/2026), no molde da cefaleia 0.9.x; pesos do AVC propostos pelo time de conteúdo em 08/10/2026 (avc_ps 0.8.0).", "identificador": "calc_protocol_danger", "valor": false }, { "descricao": "Devolve a camada do protocolo na sidebar (gerenciado, sindrômico ou específico). O AVC é protocolo gerenciado da rede. Fonte: Notion «Sugestão de protocolo e parser da sidebar», v1.0.0 (30/09/2026), no molde da cefaleia 0.9.x; pesos do AVC propostos pelo time de conteúdo em 08/10/2026 (avc_ps 0.8.0).", "identificador": "class_protocol_risk", "valor": "gerenciado" }, { "descricao": "Devolve verdadeiro quando o laudo de TC do prontuário traz hemorragia subaracnóidea (nível forte: leva aos diagnósticos diferenciais mesmo com \"ausência de sangramento\" marcado). Fonte: padrão das perguntas de prontuário ocultas (R12) e decisão do operador de 08/10/2026 (QA/PARSER_PADRAO_AVC_PS_v0.8.0.md, G1–G3).", "identificador": "def_ct_head_subarachnoid_hemorrhage", "valor": false }, { "descricao": "Devolve verdadeiro quando o prontuário traz contraindicação à trombólise: gestação, trauma de crânio recente ou TC de crânio alterada (nível forte: vale mesmo sem a opção marcada pelo médico). Fonte: padrão das perguntas de prontuário ocultas (R12) e decisão do operador de 08/10/2026 (QA/PARSER_PADRAO_AVC_PS_v0.8.0.md, G1–G3).", "identificador": "def_ci_thrombolysis_from_record", "valor": false }, { "descricao": "Devolve verdadeiro quando há trauma de crânio recente no prontuário e a TC mostra sangramento intraparenquimatoso ou subaracnóideo: o sangramento pode ser traumático. Fonte: padrão das perguntas de prontuário ocultas (R12) e decisão do operador de 08/10/2026 (QA/PARSER_PADRAO_AVC_PS_v0.8.0.md, G1–G3).", "identificador": "def_head_trauma_with_bleeding", "valor": false }, { "descricao": "Devolve verdadeiro quando a trombólise está liberada: nenhuma contraindicação marcada na ficha (fórmula da 0.8.0, intacta) e nenhuma contraindicação vinda do prontuário. Fonte: padrão das perguntas de prontuário ocultas (R12) e decisão do operador de 08/10/2026 (QA/PARSER_PADRAO_AVC_PS_v0.8.0.md, G1–G3).", "identificador": "def_thrombolysis_cleared", "valor": false }, { "descricao": "Devolve o escore ABCD2 (0 a 7): idade ≥ 60 anos (nativa paciente_idade) 1; PA ≥ 140/90 na avaliação (pa_sistolica/pa_diastolica) 1; fraqueza unilateral 2 ou alteração da fala sem fraqueza 1; duração ≥ 60 min 2 ou 10–59 min 1; diabetes 1. Fonte: Johnston SC et al., Lancet 2007;369:283-92; pedido do operador de 08/10/2026 (AVC minor).", "identificador": "calc_abcd2_score", "valor": 0 } ], "medicamentos": [], "orientacoes": [], "paciente": { "idade": 50, "sexo": "Masculino" }, "perguntas": [ { "identificador": "hora_ictus", "pergunta": "Última vez que o paciente foi visto bem ou estava sem déficit?", "resposta": "Menos de 4,5h" }, { "identificador": "confirma_hipotese_avc", "pergunta": "Confirma a hipótese de AVC (encerrar em casos de hipoglicemia revertida e causas não neurológicas ou sintomas \\>24h)?", "resposta": "Seguir com protocolo" }, { "identificador": "paciente_sexo", "pergunta": "Sexo do paciente", "resposta": "masculino" }, { "identificador": "paciente_data_nasc", "pergunta": "Data de nascimento do paciente", "resposta": "1976-06-20" } ], "profissional": { "conselho": "CRM", "especialidade": "MÉDICO CLÍNICO", "nome": "DR JOAO SILVA", "registro": "154820" }, "protocolo": { "atendimento_incompleto": true, "conduta_identificador": "92262bc6-4b6b-4c86-8b0e-0dbf91a2efca", "conduta_rotulo": "Tomografia", "conduta_tipo": "conclusao", "identificador_retomada": "6cb2795b-13e5-45fe-8445-c9a578efb365", "protocolo": "avc_ps", "retomada": "O protocolo pausou e continua depois.", "status": "pausa", "versao_protocolo": "1.1.0" }, "respostas": { "confirma_hipotese_avc": "seguir_com_protocolo", "hora_ictus": "menos_quatro_h", "paciente_data_nasc": "1976-06-20", "paciente_sexo": "male" } }

Transcrito por IA exclusivamente com informações preenchidas pelo médico no protocolo CONSULTA DE PRONTO-ATENDIMENTO Paciente: Masculino, 50 anos Data/hora do atendimento: 20/06/1976, 00:00 ANAMNESE DETALHADA História da doença atual Paciente foi visto bem pela última vez há menos de 4,5 horas. Hipóteses diagnósticas / Condições atuais Acidente vascular cerebral isquêmico. Exames solicitados Tomografia de crânio (sem contraste). AngioTC arterial de crânio. AngioTC venosa de crânio. AngioTC de vasos cervicais. Eletrocardiograma de 12 derivações. Hemograma. Sódio. Potássio. Magnésio. Ureia. Creatinina. Tempo de tromboplastina parcial ativada. Tempo de protrombina. Troponina. IMPRESSÃO Paciente masculino de 50 anos com déficit neurológico agudo, com suspeita de acidente vascular cerebral. O quadro exige investigação imediata por neuroimagem para diferenciar AVC isquêmico de hemorrágico e decidir a trombólise, além de pesquisa de oclusão arterial intracraniana para possível trombectomia mecânica. CONDUTA Solicito tomografia de crânio (sem contraste), angiotomografia arterial de crânio, angiotomografia venosa de crânio, angiotomografia de vasos cervicais, eletrocardiograma de 12 derivações, hemograma, dosagem de sódio, potássio, magnésio, ureia, creatinina, tempo de tromboplastina parcial ativada, tempo de protrombina e troponina.