Score: 4 · Sinais vitais: PA 165x95 mmHg FC 78 T 36.6 SAT 92 FR 20 NEWS 2 Queixa principal: PACIENTE REFERE CEFALEIA. Observações: NÍVEL 4 · ALERGIA: PENICILINA · Dor: 8 Alergias: PENICILINA · Enfermeira responsável: MARIA DA PENHA SOUZA História clínica: Transcrito por IA exclusivamente com informações preenchidas pelo médico no protocolo CONSULTA DE PRONTO-ATENDIMENTO Paciente: , 46 anos Data/hora do atendimento: 01/01/1980, 00:00 ANAMNESE DETALHADA Queixa principal Cefaleia. História da doença atual Paciente refere cefaleia do tipo enxaqueca, com intensidade 8/10 na chegada. Apresenta sinais sistêmicos como febre e rigidez de nuca. Possui histórico de doença renal crônica e alergia a AINEs. Não é retorno ao pronto-socorro pela mesma crise de dor. Após manejo inicial, a intensidade da dor na reavaliação de 1 hora foi de 50, e o paciente tolera medicação oral. Hipóteses diagnósticas / Condições atuais Cefaleia. Doença renal crônica. Exame físico Sinais sistêmicos: febre, rigidez de nuca. Resultados de exames Tomografia computadorizada de crânio sem alterações. Angiotomografia de crânio sem alterações. Angiotomografia de vasos cervicais sem alterações. IMPRESSÃO Paciente masculino, 46 anos, com histórico de doença renal crônica e alergia a AINEs, apresentando cefaleia do tipo enxaqueca com sinais sistêmicos (febre e rigidez de nuca). Apesar da melhora da dor após manejo inicial e tolerância à medicação oral, a presença de sinais de alarme e comorbidade relevante justifica a permanência para investigação e monitorização. CONDUTA Mantenho o paciente em internação para observação e reavaliação. Comorbidades: nega Medicações em uso: OMEPRAZOL 20 MG 1x/dia Exame físico: Hipótese diagnóstica: J00 - Nasofaringite aguda [resfriado comum] Protocolos: — Médico assistente: — Plano terapêutico: