Score: 2 · Sinais vitais: PA 150x62 mmHg FC 93 T 36.7 SAT 94 FR 16 NEWS 2 Queixa principal: PACIENTE REFERE DOR TORACICA. Observações: NÍVEL 2 · ALERGIA: DIPIRONA · Dor: 8 Alergias: DIPIRONA · Enfermeira responsável: MARIA DA PENHA SOUZA História clínica: Transcrito por IA exclusivamente com informações preenchidas pelo médico no protocolo CONSULTA DE PRONTO-ATENDIMENTO Paciente: Paciente, 52 anos Data/hora do atendimento: 02/06/1974, 00:00 ANAMNESE DETALHADA Queixa principal Infecção ativa com sinais de disfunção orgânica. História da doença atual Paciente apresenta infecção ativa com sinais de disfunção orgânica, com suspeita de sepse. O foco infeccioso provável é em pele ou partes moles, especificamente celulite ou erisipela. Não há alergia documentada a antimicrobianos. Hipóteses diagnósticas / Condições atuais Sepse por Streptococcus pyogenes. Exame físico Não há hipotensão com PAM menor que 65 mmHg mantida após hidratação venosa inicial. Exames solicitados Hemograma com contagem de plaquetas ou frações (eritrograma, leucograma, plaquetas). Creatinina - pesquisa e/ou dosagem. Sódio - pesquisa e/ou dosagem. Potássio - pesquisa e/ou dosagem. Bilirrubinas (direta, indireta e total) - pesquisa e/ou dosagem. Ácido láctico (lactato) - pesquisa e/ou dosagem. Hemocultura (por amostra) - amostra 1. Hemocultura para bactérias anaeróbias - amostra 1. Hemocultura (por amostra) - amostra 2. Hemocultura para bactérias anaeróbias - amostra 2. Gasometria (pH, pCO2, SA, O2, excesso base) - pesquisa e/ou dosagem. Cultura de secreção (lesão de pele/partes moles). IMPRESSÃO Paciente de 52 anos com quadro de infecção ativa e sinais de disfunção orgânica, compatível com sepse de provável foco em pele e partes moles (celulite ou erisipela). Necessita de investigação diagnóstica e tratamento antimicrobiano imediato. CONDUTA Prescrevo sulfametoxazol/trimetoprim 800/160 mg (2 comprimidos de 400/80 mg) por via oral agora. Prescrevo oxacilina 2 g por via endovenosa agora. Solicito hemograma com contagem de plaquetas ou frações, creatinina, sódio, potássio, bilirrubinas (direta, indireta e total), ácido láctico (lactato), duas amostras de hemocultura (aeróbia e anaeróbia), gasometria e cultura de secreção (lesão de pele/partes moles). Comorbidades: nega Medicações em uso: nenhuma Exame físico: Hipótese diagnóstica: A40.0 - Septicemia por Streptococcus do grupo A Protocolos: — Médico assistente: — Plano terapêutico: