EVOLUCAO EMERGENCIA somente leitura
✕ fechar30/09/2026, 21:36 · MIGUEL BARRELLA NETO
Transcrito por IA exclusivamente com informações preenchidas pelo médico no protocolo
CONSULTA DE PRONTO-ATENDIMENTO
Paciente: Masculino, 32 anos
Data/hora do atendimento: 08/09/1997, 00:00
ANAMNESE DETALHADA
Queixa principal
Disúria, polaciúria, urgência miccional e dor hipogástrica ou suprapúbica.
História da doença atual
Paciente apresenta disúria, polaciúria, urgência miccional e dor hipogástrica ou suprapúbica. Não há febre, calafrios, dor lombar ou dor em flanco. Não há suspeita de prostatite. Não apresenta fragilidade, imunossupressão, doença oncológica ou hematológica.
Hipóteses diagnósticas / Condições atuais
Infecção do trato urinário, sítio não especificado.
Exames solicitados
Urinocultura com antibiograma. Hemograma, proteína C reativa, creatinina e bilirrubinas.
IMPRESSÃO
Homem de 32 anos com quadro de infecção do trato urinário baixa, sem sinais de gravidade ou complicação, e sem suspeita de prostatite. Apresenta histórico de infecção do trato urinário baixa recorrente e manipulação do trato geniturinário recente. O risco é moderado, e o manejo ambulatorial é apropriado.
CONDUTA
Solicito urinocultura com antibiograma. Solicito hemograma, proteína C reativa, creatinina e bilirrubinas. Prescrevo ciprofloxacino 500 mg por via oral de 12/12h por 7 dias. Prescrevo dipirona 1 g por via oral de 6/6h se dor, por até 3 dias. Encaminho o paciente ao ambulatório de Infectologia. Oriento o paciente a colher a urina para urocultura antes da primeira dose do antibiótico. Oriento o paciente sobre o uso do antibiótico, cuidados e sinais de alerta. Oriento o paciente a retornar ao pronto-socorro no mesmo dia se febre acima de 38 °C ou calafrios, ou dor lombar ou em flanco nova. Oriento o paciente a retornar se vômitos que impeçam tomar o comprimido, redução importante ou parada do volume de urina, confusão, prostração, tontura ao levantar ou coração acelerado. Oriento o paciente a retornar para reavaliação se sintomas urinários sem melhora até o terceiro dia de antibiótico, ou se dor ou peso no períneo, febre ou dificuldade para urinar.
Prescrição intra-hospitalar
Atalho da aba e do item "Prescrição Médica" do menu. Permite exames, medicamentos e procedimentos. A busca é contra o catálogo da base cross, que vem da unidade em sessão.
13.011 itens na base cross
na prescrição 22vindos da Daktus 22não entraram 8
Medicamentos (3)
| Item (nome no prontuário) | Código | Posologia | Origem | Situação |
|---|---|---|---|---|
| ✓ DipiRONA 500 MG/ML - AMP 2 ML | 64469 | freq 14 · via EV · qtd 1000 · 1 d | Daktus · 64469 | liberado |
| ✓ AXIFLENNID 100 MG - BOLSA 100 ML (CETOPROFENO) | 87412 | freq 14 · via EV · qtd 100 · 1 d | Daktus · 87412 | liberado |
| ✓ TEFLAN 20 MG - FA (TENOXICAM) | 63037 | freq 14 · via EV · qtd 20 · 1 d | Daktus · 63037 | liberado |
Exames (Laboratório · Imagem) (19)
| Item (nome no prontuário) | Código | Posologia | Origem | Situação |
|---|---|---|---|---|
| ✓ URINOCULTURA | 20878 | qtd 1 · Avaliação ambulatorial | Daktus · 20878 | liberado |
| ✓ NEISSERIA GONORRHOEAE POR PCR | 20957 | qtd 1 · Avaliação ambulatorial | Daktus · 20957 | liberado |
| ✓ CHLAMYDIA TRACHOMATIS POR PCR | 21440 | qtd 1 · Avaliação ambulatorial | Daktus · 21440 | liberado |
| ✓ LAB - SIFILIS - VDRL | 22148 | qtd 1 · Rastreio IST's | Daktus · 22148 | liberado |
| ✓ ANTICORPOS ANTI- HIV-1 E HIV-2 | 20695 | qtd 1 · Rastreio IST's | Daktus · 20695 | liberado |
| ✓ HEPATITE B HBSAG ANTIGENO | 21862 | qtd 1 · Rastreio IST's | Daktus · 21862 | liberado |
| ✓ HEPATITE C DETECCAO ANTICORPOS ANTI-HCV | 21350 | qtd 1 · Rastreio IST's | Daktus · 21350 | liberado |
| ✓ URINOCULTURA | 20878 | qtd 1 · Avaliação ambulatorial | Daktus · 20878 | liberado |
| ✓ NEISSERIA GONORRHOEAE POR PCR | 20957 | qtd 1 · Avaliação ambulatorial | Daktus · 20957 | liberado |
| ✓ CHLAMYDIA TRACHOMATIS POR PCR | 21440 | qtd 1 · Avaliação ambulatorial | Daktus · 21440 | liberado |
| ✓ LAB - SIFILIS - VDRL | 22148 | qtd 1 · Rastreio IST's | Daktus · 22148 | liberado |
| ✓ ANTICORPOS ANTI- HIV-1 E HIV-2 | 20695 | qtd 1 · Rastreio IST's | Daktus · 20695 | liberado |
| ✓ HEPATITE B HBSAG ANTIGENO | 21862 | qtd 1 · Rastreio IST's | Daktus · 21862 | liberado |
| ✓ HEPATITE C DETECCAO ANTICORPOS ANTI-HCV | 21350 | qtd 1 · Rastreio IST's | Daktus · 21350 | liberado |
| ✓ TC CRANIO | 22787 | qtd 1 · Paciente apresentando cefaleia com sinais de alarme e suspeita de etiologia secundária. Investigação de hemorragia intracraniana, lesão expansiva ou outra causa estrutural. | Daktus · 22787 | liberado |
| ✓ TC ANGIO CRANIO ARTERIAL | 35444 | qtd 1 · Paciente apresentando cefaleia com sinais de alarme e suspeita de etiologia secundária. Investigação de aneurisma, malformação vascular ou dissecção arterial intracraniana. | Daktus · 35444 | liberado |
| ✓ TC ANGIO CRANIO VENOSA | 35445 | qtd 1 · Paciente apresentando cefaleia com sinais de alarme e suspeita de etiologia secundária. Investigação de trombose venosa cerebral. | Daktus · 35445 | liberado |
| ✓ TC ANGIO ARTERIAL PESCOCO | 40418 | qtd 1 · Paciente apresentando cefaleia com sinais de alarme e suspeita de etiologia secundária. Investigação de dissecção arterial cervical. | Daktus · 40418 | liberado |
| ✓ URINOCULTURA E TSA | 21993 | qtd 1 · Sintomas clínicos compatíveis com infecção do trato urinário (pielonefrite, cistite de repetição, gestação ou sexo masculino), sendo mandatória a realização de urocultura ambulatorial para identificação do agente e antibiograma. | Daktus · 21993 | liberado |
Não entrou (devolvido pela Daktus e recusado por este prontuário)
| Item Daktus | Código | Motivo |
|---|---|---|
| ✗ 17203 | 17203 | antibiótico sem duração (preencher a duração em dias antes de devolver ao prontuário) · R17 |
| ✗ 18010 | 18010 | antibiótico sem duração (preencher a duração em dias antes de devolver ao prontuário) · R17 |
| ✗ 17203 | 17203 | antibiótico sem duração (preencher a duração em dias antes de devolver ao prontuário) · R17 |
| ✗ 18010 | 18010 | antibiótico sem duração (preencher a duração em dias antes de devolver ao prontuário) · R17 |
| ✗ | (vazio) | sem código (de-para ausente) · R01 |
| ✗ | (vazio) | sem código (de-para ausente) · R01 |
| ✗ | (vazio) | sem código (de-para ausente) · R01 |
| ✗ | (vazio) | sem código (de-para ausente) · R01 |
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