Score: 2 · Sinais vitais: PA 120x94 mmHg FC 93 T 35.8 SAT 98 FR 19 NEWS 1 Queixa principal: PACIENTE REFERE DOR TORACICA. Observações: NÍVEL 2 · ALERGIA: PENICILINA · Dor: 1 Alergias: PENICILINA · Enfermeira responsável: ROSA CRISTINA PRAZERES RODRIGUES História clínica: Transcrito por IA exclusivamente com informações preenchidas pelo médico no protocolo CONSULTA DE PRONTO-ATENDIMENTO Paciente: , 46 anos Data/hora do atendimento: 01/01/1980, 00:00 ANAMNESE DETALHADA Queixa principal Cefaleia. História da doença atual Paciente refere cefaleia com sinais sistêmicos, incluindo febre e rigidez de nuca. Nega comorbidades ou antecedentes dignos de nota. Apresenta alergia a anti-inflamatórios não esteroides (AINEs). A intensidade da dor na chegada foi de 5/10. Na reavaliação de 1 hora, a intensidade da dor foi de 60/10, e o paciente tolera medicação oral. Hipóteses diagnósticas / Condições atuais Cefaleia sem padrão definido / outro padrão (CID R51). Exame físico Sinais sistêmicos: febre, rigidez de nuca. Resultados de exames Tomografia computadorizada de crânio sem alterações. Angiotomografia computadorizada de crânio sem alterações. Angiotomografia computadorizada de vasos cervicais sem alterações. IMPRESSÃO Paciente masculino, 46 anos, com cefaleia de padrão indefinido e sinais sistêmicos (febre e rigidez de nuca), sem melhora da dor após manejo inicial e com exames de neuroimagem normais. A persistência dos sintomas e a ausência de melhora clínica justificam a permanência para investigação e manejo. CONDUTA Mantenho o paciente em internação em observação para monitorização clínica e reavaliação seriada. Comorbidades: nega Medicações em uso: AAS 100 MG 1x/dia Exame físico: Hipótese diagnóstica: R51 - Cefaléia Protocolos: — Médico assistente: — Plano terapêutico: