Score: 3 · Sinais vitais: PA 116x75 mmHg FC 68 T 37.8 SAT 90 FR 23 NEWS 5 Queixa principal: PACIENTE REFERE DISURIA E FEBRE. Observações: NÍVEL 3 · NEGA · Dor: 2 Alergias: nega · Enfermeira responsável: ROSA CRISTINA PRAZERES RODRIGUES História clínica: Transcrito por IA exclusivamente com informações preenchidas pelo médico no protocolo CONSULTA DE PRONTO-ATENDIMENTO Paciente: Masculino, 46 anos Data/hora do atendimento: 01/01/1970, 00:00 ANAMNESE DETALHADA Queixa principal Disúria, polaciúria, urgência miccional e dor hipogástrica ou suprapúbica. História da doença atual Paciente apresenta disúria, polaciúria, urgência miccional e dor hipogástrica ou suprapúbica. Não há febre, calafrios, dor lombar ou dor em flanco. Não há suspeita de prostatite e não há sinais de sepse. O paciente não é frágil, não é imunossuprimido e não possui doença oncológica ou hematológica. Apresenta histórico de infecção do trato urinário baixa recorrente e manipulação do trato geniturinário recente. Hipóteses diagnósticas / Condições atuais Infecção do trato urinário não especificada. Exames solicitados Urinocultura com antibiograma. IMPRESSÃO Homem de 46 anos com quadro de infecção do trato urinário baixa, apresentando disúria, polaciúria, urgência miccional e dor hipogástrica ou suprapúbica. Apesar de infecção urinária em homem ser considerada fora do grupo de baixo risco, a ausência de outros fatores de risco como fragilidade, imunossupressão, doença oncológica ou hematológica, febre, calafrios, dor lombar, dor em flanco, suspeita de prostatite ou sinais de sepse, permite o manejo ambulatorial com antibioticoterapia oral e seguimento. CONDUTA Solicito urinocoltura com antibiograma. Prescrevo Ciprofloxacino 500 mg, 1 comprimido por via oral de 12/12h por 7 dias. Prescrevo Amoxicilina com clavulanato 500+125 mg, 1 comprimido por via oral de 8/8h por 7 dias, usando 875+125 mg de 8/8h se o paciente for obeso. Prescrevo Fosfomicina trometamol 3 g, diluída em água, em dose única por via oral. Prescrevo Dipirona 1 g, 1 comprimido por via oral de 6/6h se dor, por até 3 dias. Encaminho o paciente ao ambulatório de infectologia. Oriento o paciente a retornar ao pronto-socorro no mesmo dia em caso de febre acima de 38 °C ou calafrios, ou dor lombar ou em flanco nova. Oriento a retornar para antibiótico por via venosa em caso de vômitos que impeçam tomar o comprimido. Oriento a retornar imediatamente em caso de redução importante ou parada do volume de urina. Oriento a procurar atendimento de urgência imediatamente em caso de confusão, prostração, tontura ao levantar ou coração acelerado. Oriento a retornar para reavaliação se os sintomas urinários não apresentarem melhora até o terceiro dia de antibiótico. Oriento a retornar ao pronto-socorro em caso de dor ou peso no períneo, febre ou dificuldade para urinar, por suspeita de acometimento da próstata. Comorbidades: nega Medicações em uso: nenhuma Exame físico: Hipótese diagnóstica: N39.0 - Infecção do trato urinário de localização não especificada Protocolos: — Médico assistente: — Plano terapêutico: